不同間隔時(shí)間行程控硬膜外脈沖式注射用于分娩鎮(zhèn)痛的效果研究

梁太漢 陳永華 王潔茹

廣東省陽江市婦幼保健院麻醉科，廣東陽江 529500

現(xiàn)階段在臨床應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛方法中，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛具有最廣泛的應(yīng)用，其給藥方式逐漸從間斷人工推注向連續(xù)硬膜外輸注復(fù)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛、程控硬膜外脈沖式注射技術(shù)發(fā)展[1]。與連續(xù)硬膜外輸注符合硬膜外自控鎮(zhèn)痛相比，間斷、規(guī)律硬膜外注射更能促進(jìn)產(chǎn)婦局麻藥物用量的減少、滿意度的提升。但是，需要人工方法間隔一段時(shí)間推注，具有較大的人力需求。本研究比較分娩鎮(zhèn)痛中不同間隔時(shí)間行程控硬膜外脈沖式注射的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月我院行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的足月初產(chǎn)婦100例，依據(jù)程控硬膜外脈沖式注射不同間隔時(shí)間分為首次劑量注入后60min組（n=50）和首次劑量注入后30min組（n=50）。首次劑量注入后60min組產(chǎn)婦年齡23～41歲，平均（32.5±5.4）歲；身高150～170cm，平均（160.2±8.6）cm；體重55～90kg，平均（72.3±10.4） kg；孕齡37～40周，平均（38.2±1.1）周；宮頸口擴(kuò)張1～2cm，平均（1.6±0.3）cm。在美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)方面，Ⅰ級(jí)20例（40.0%），Ⅱ級(jí)30例（60.0%）。首次劑量注入后30min組產(chǎn)婦年齡24～42歲，平均（33.3±5.8）歲；身 高 151～ 170cm，平 均（161.4±8.4）cm；體 重56～90kg，平均（73.1±10.2）kg；孕齡 37～ 41周，平均（39.1±1.2）周；宮頸口擴(kuò)張1～ 2cm，平均（1.8±0.2）cm。在 ASA分級(jí)方面，Ⅰ級(jí) 21例（42.0%），Ⅱ級(jí)29例（58.0%）。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為足月妊娠（孕齡在37周及以上）；（2）均為單胎頭位；（3）均為初產(chǎn)婦；（4）均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并難產(chǎn)因素；（2）產(chǎn)科并發(fā)癥；（3）近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過阿片類藥物。

1.3 方法

在兩組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)室后第一時(shí)間將其上肢靜脈開放，給予其輸注2mL/（kg·h）復(fù)方氯化鈉注射液（規(guī)格：500mL/瓶，廣東科倫藥業(yè)有限公司，H20033701），將胎心監(jiān)護(hù)儀、心電監(jiān)護(hù)儀連接起來，將宮縮疼痛程度視覺模擬評(píng)分（VAS）記錄下來。讓產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，硬膜外穿刺L2～3間隙，用1～2mL生理鹽水對(duì)硬膜外阻力消失情況進(jìn)行測(cè)試，成功后將3～4cm管放置在頭側(cè)，回抽無血液、腦脊液后將3mL 1.5%利多卡因（含1∶5000腎上腺素，規(guī)格：5mL∶50mg，湖南中南科倫藥業(yè)有限公司，H20057816）標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)劑量注入，觀察5min，有無下肢麻木不適、耳鳴、胸悶等脊麻或局麻藥物中毒征象。兩組均給予首次劑量10mL 0.1%羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司，H20050325）+枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，H20080505）0.4μg/mL，鎮(zhèn)痛泵均配制100mL 0.08%羅哌卡因+枸櫞酸舒芬太尼0.4μg/mL。首次劑量注入后30min組注入首次劑量后30min開始程控脈沖給藥，將間隔時(shí)間、脈沖劑量分別設(shè)置為30min、5mL/30min；首次劑量注入后60min組注入首次劑量后1h開始程控脈沖給藥，將間隔時(shí)間、脈沖劑量分別設(shè)置為60min、10mL/60min。兩組產(chǎn)婦的患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）8mL，鎖時(shí)30min。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）分娩方式；（2）產(chǎn)程時(shí)間；（3）宮縮疼痛程度[采用視覺模擬評(píng)分（VAS），總分0～10分，表示無痛到劇痛][2]、術(shù)后出血量、首次追加藥物時(shí)間、硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）按壓次數(shù)、用藥總量；（4）新生兒體重、Apgar評(píng)分[①膚色：評(píng)價(jià)新生兒肺氧交換。粉色皮膚全身2分，藍(lán)紫色手足末端1分，藍(lán)紫色全身0分。②心率：評(píng)價(jià)新生兒心率的強(qiáng)度和節(jié)律。心跳100次/min以上得2分；心跳100次/min及以下得1分；無心音得0分。③呼吸：評(píng)估新生兒中心和肺的成熟度。呼吸規(guī)律2分，呼吸節(jié)律不規(guī)則（淺不規(guī)則或急促費(fèi)力）1分，無呼吸0分。④肌張力與運(yùn)動(dòng)：評(píng)價(jià)新生兒中樞反射和肌力。肌張力正常2分，異常高低1分，肌張力松弛0分。⑤反射：評(píng)價(jià)新生兒對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力。大聲哭泣得2分，低聲哭泣或皺眉得1分，無反應(yīng)得0分。總分0～10分，表示嚴(yán)重窒息到無窒息][3]；（5）單側(cè)阻滯情況、催產(chǎn)素使用情況、產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的分娩方式比較

首次劑量注入后60min組產(chǎn)婦的自然分娩率顯著高于首次劑量注入后30min組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率均顯著低于首次劑量注入后30min組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的分娩方式比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較

兩組產(chǎn)婦的第一、第二、第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較（±s，min）

表2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較（±s，min）

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程首次劑量注入后60min組（n=50） 398.2±61.2 48.2±8.4 7.3±1.5首次劑量注入后30min組（n=50） 402.3±68.2 51.3±8.4 8.2±1.6 t 1.886 1.638 1.533 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦的首次追加藥物時(shí)間、PCEA按壓次數(shù)、用藥總量比較

首次劑量注入后60min組產(chǎn)婦的首次追加藥物時(shí)間顯著長(zhǎng)于首次劑量注入后30min組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PCEA按壓次數(shù)、用藥總量均顯著少于首次劑量注入后30min組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的首次追加藥物時(shí)間、PCEA按壓次數(shù)、用藥總量比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦的首次追加藥物時(shí)間、PCEA按壓次數(shù)、用藥總量比較（±s）

組別 首次追加藥物時(shí)間（min）PCEA用藥總量（mL）首次劑量注入后60min組（n=50）PCEA按壓次數(shù)（次）250.3±12.4 4.2±1.2 60.2±10.3首次劑量注入后30min組（n=50）230.2±14.5 10.3±1.5 70.2±10.4 t 6.965 4.303 4.541 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組產(chǎn)婦的宮縮疼痛程度、術(shù)后出血量、新生兒體重、Apgar評(píng)分比較（±s）

表4 兩組產(chǎn)婦的宮縮疼痛程度、術(shù)后出血量、新生兒體重、Apgar評(píng)分比較（±s）

組別 VAS評(píng)分（分） 術(shù)后出血量（mL） 新生兒體重（g） Apgar評(píng)分（分）首次劑量注入后60min組（n=50） 1.1±0.3 260.2±15.4 3204.2±53.1 7.9±1.3首次劑量注入后30min組（n=50） 3.2±1.0 270.2±12.5 3102.5±54.2 7.8±1.2 t 3.182 1.476 1.460 1.365 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組產(chǎn)婦的宮縮疼痛程度、術(shù)后出血量、新生兒體重、Apgar評(píng)分比較

首次劑量注入后60min組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分顯著低于首次劑量注入后30min組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組產(chǎn)婦的術(shù)后出血量、新生兒體重、Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組產(chǎn)婦的單側(cè)阻滯情況、催產(chǎn)素使用情況、產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生情況比較

首次劑量注入后60min組產(chǎn)婦的單側(cè)阻滯率、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率均顯著低于首次劑量注入后30min組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦的單側(cè)阻滯情況、催產(chǎn)素使用情況、產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛一種減輕孕婦分娩疼痛的方式，也叫無痛分娩。分娩鎮(zhèn)痛采用了一種鎮(zhèn)痛技術(shù)，讓產(chǎn)婦的疼痛得到有效的緩解，在無疼痛或者是輕微疼痛的情況下，產(chǎn)婦能夠保持清醒和保持有生產(chǎn)的正常產(chǎn)力，增加順產(chǎn)的機(jī)會(huì)，減少因?yàn)檫^度疼痛而強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)的幾率。理想的分娩鎮(zhèn)痛對(duì)促進(jìn)陰道分娩有重要的作用，女性在分娩時(shí)的劇烈疼痛，可以導(dǎo)致體內(nèi)一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，使產(chǎn)婦發(fā)生血管收縮、胎盤血流減少、酸中毒等，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生不良的影響，因此良好的分娩鎮(zhèn)痛非常有意義，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的副作用小，藥物起效快，作用可靠，避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)婦清醒能配合分娩過程，能滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求。分娩鎮(zhèn)痛的方法包括連續(xù)硬膜外麻醉、產(chǎn)婦自控硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉、微導(dǎo)管連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛、產(chǎn)婦自控靜脈瑞芬太尼鎮(zhèn)痛和氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛，當(dāng)患者開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，疼痛評(píng)分＞3分時(shí)就可以開始分娩鎮(zhèn)痛。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[4-8]，首次劑量注入后60min行程控硬膜外脈沖式注射在分娩鎮(zhèn)痛中更為有效。本研究結(jié)果顯示，首次劑量注入后60min組產(chǎn)婦的自然分娩率顯著高于首次劑量注入后30min組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率均顯著低于首次劑量注入后30min組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，首次追加藥物時(shí)間顯著長(zhǎng)于首次劑量注入后30min組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PCEA按壓次數(shù)、用藥總量均顯著少于首次劑量注入后30min組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VAS評(píng)分顯著低于首次劑量注入后30min組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單側(cè)阻滯率、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率均顯著低于首次劑量注入后30min組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果一致，說明分娩鎮(zhèn)痛中首次劑量注入后60min較30min行程控硬膜外脈沖式注射更能有效提升產(chǎn)婦自然分娩率，降低產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，延長(zhǎng)首次追加藥物時(shí)間，減少PCEA按壓次數(shù)、用藥總量，緩解產(chǎn)婦疼痛，降低單側(cè)阻滯率、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率，從而有效減輕產(chǎn)婦病痛，促進(jìn)產(chǎn)婦早日康復(fù)。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)槌炭赜材ね饷}沖式注射屬于一種新型硬膜外分娩鎮(zhèn)痛給藥方法，能夠使藥物從硬膜外導(dǎo)管側(cè)孔、前段脈沖式流出，充分接觸脊神經(jīng)、硬膜外腔，促進(jìn)良好鎮(zhèn)痛作用的產(chǎn)生[9-12]。同時(shí)，下一次劑量作用自動(dòng)彌補(bǔ)消失的上一次脈沖劑量作用，能夠?qū)λ幬镦?zhèn)痛滯后引發(fā)的窗口期出現(xiàn)進(jìn)行有效避免，因此具有更為完善的鎮(zhèn)痛效果，能夠促進(jìn)器械助產(chǎn)率的降低、局麻藥用量的減少、產(chǎn)婦滿意度的提升[13-15]。

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛中首次劑量注入后60min較30min行程控硬膜外脈沖式注射的效果好，值得推廣。