胸腔鏡聯合腹腔鏡下食管癌根治術的治療效果

馬攀科

(西峽縣人民醫院 心胸腫外科，河南 南陽 474500)

食管癌是消化系統常見的惡性腫瘤，近些年，隨著人口老齡化速度加快、環境污染以及飲食結構改變，我國食管癌發病率呈現不斷增長趨勢。大規模數據分析顯示，目前每年因食管癌死亡患者數量已經超過15萬[1]。傳統開放性McKeown術式是臨床治療食管癌的標準術式之一，但開放性術式創傷較大，術后并發癥等因素大大提高了患者圍手術期病死率[2]。隨著腔鏡技術的快速發展，腔鏡手術的臨床應用范圍也愈發廣泛，胸腔鏡聯合腹腔鏡下食管癌根治術(thoracoscopic-lapacoscopic esophagectomy，TLE)是目前臨床用于食管癌治療的新型術式[3]。本研究以2017年1月至2019年6月在西峽縣人民醫院就診的82例食管癌患者為研究對象，分析該術式對食管癌患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料征得西峽縣人民醫院醫學倫理委員會許可后，使用隨機雙盲法將2017年1月至2019年6月在西峽縣人民醫院就診的82例食管癌患者分為對照組(41例)和觀察組(41例)。對照組男23例，女18例；年齡54～75歲，平均(65.19±3.84)歲；病灶直徑2～7 cm，平均(4.25±0.37)cm；病灶位置為胸上段11例、胸中段18例、胸下段12例；病理類型為鱗癌38例，腺癌3例；TNM病理分期為Ⅰ期5例、Ⅱ例25例、Ⅲ期11例。觀察組男24例，女17例；年齡53～75歲，平均(65.33±3.78)歲；病灶直徑2～8 cm，平均(4.19±0.41)cm；病灶位置為胸上段10例、胸中段17例、胸下段14例；病理類型為鱗癌39例，腺癌2例；TNM病理分期為Ⅰ期4例、Ⅱ例27例、Ⅲ期10例。兩組性別、年齡、病灶直徑、病灶位置、病理類型、TNM病理分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準(1)經影像學、病理學檢查確診為食管癌[4]，TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期，無其他部位轉移；(2)年齡≤75歲；(3)營養狀況良好，可耐受手術操作；(4)簽署知情同意書。

1.3 排除標準(1)其他部位原發性腫瘤；(2)重要器官功能不全；(3)存在急性感染；(4)精神障礙；(5)術前接受過放化療治療；(6)嚴重免疫功能缺陷；(7)凝血功能障礙；(8)既往胸腹部手術史。

1.4 手術方法對照組行傳統開放性手術，患者取左側臥位，氣管插管全麻后消毒，鋪巾，于右側后外側做切口入胸，游離胸段食管、清掃縱隔淋巴結后將患者體位轉為平臥位，在上腹正中做10～15 cm的切口，清掃腹腔淋巴結，制作管狀胃。在左胸鎖乳突肌前緣做斜行切口，將食管拉出后，完成頸部淋巴結清掃后吻合管狀胃食管。觀察組接受TLE治療。胸部手術：行全身麻醉，半俯臥位，單肺通氣，于腋前線第6肋間做切口置入胸腔鏡，于腋中線第3或第4肋間做助操作孔，第7肋間做主操作孔，于肩胛線第5肋間做輔助操作孔。使用電凝鉤及超聲刀游離隔食管裂孔至胸頂食管段，完成淋巴結清掃后常規結扎胸導管，退出操作器械。腹部手術：轉變體位為仰臥位，雙肺通氣，常規建立氣腹孔和主、副操作孔，明確腹腔情況后使用超聲刀游離大網膜無血管區，并沿胃大彎側游離各韌帶，向上抬起胃后在保留胃網膜右血管的基礎上結扎其他供血血管，打通胸腔，延長劍突切口后將胃拉出腹腔并進行管狀胃制作。頸部處理方法與對照組一致。

1.5 觀察指標(1)圍手術期指標：術中出血量、淋巴結清掃數目、胸腔引流量、住院時間。(2)吞咽功能。使用吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment，SSA)評估患者術前和術后1個月的吞咽功能。(3)術后并發癥。

2 結果

2.1 圍手術期觀察指標觀察組出血量、胸腔引流量少于對照組，住院時間短于對照組，胸部淋巴結、腹腔淋巴結和2R+2L區淋巴結清掃數目多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期觀察指標比較

2.2 SSA評分兩組術后1個月時SSA評分均低于術前，且觀察組術后1個月時的SSA評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后SSA評分比較分)

2.3 術后并發癥觀察組術后并發癥發生率(9.76%)低于對照組(26.83%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

食管癌是原發于食管的惡性腫瘤，亦是消化系統較為常見的一種惡性腫瘤，患者臨床表現以進行性吞咽困難為主要特征，晚期食管癌患者甚至會完全喪失進食功能。近些年食管癌發病率在不斷上升，最新的流行病學報告顯示全球范圍內食管癌發病率位居所有惡性腫瘤第7位，而病死率位居所有惡性腫瘤第7位，發病率和病死率在所有消化系統惡性腫瘤中僅低于胃癌和肝癌，已經嚴重影響我國居民生活質量和生命健康安全[5]。

目前治療食管癌仍以手術切除病灶位為主，早期切除病灶對延長食管癌患者生存期限具有重要作用。隨著近些年微創技術的快速發展，微創食管癌根治術是目前臨床應用于食管癌治療的常用術式[6]。本研究結果顯示，采用TLE治療的觀察組出血量、胸腔引流量少于行開放性手術治療的對照組，住院時間短于行開放性手術治療的對照組，且觀察組術后并發癥發生率較低。這表明TLE手術能有效降低術中損傷，相較于傳統開放性手術，TLE手術不僅切口較小，還能通過放大局部視野獲得清晰的局部組織結構，從而大大提高手術操作的精細度，在切除病灶組織的同時能有效降低手術操作對正常組織的影響，故能有效降低術后并發癥發生率[7-8]。觀察組各部位淋巴結清掃數目均多于對照組，觀察組術后1個月時的SSA評分低于對照組，這說明TLE術式可有效提高淋巴結清掃效率，淋巴結遺漏與癌癥復發和遠端轉移存在密切聯系，有效清掃病灶部位相關淋巴結可有效降低患者術后復發風險[9-10]。但此次研究仍有一定局限性，未對兩組患者進行遠期隨訪，開放性手術和TLE手術在食管癌治療遠期療效的差異性仍需大樣本長期隨訪研究。

綜上所述，TLE治療食管癌臨床療效優于傳統開放性手術，且能有效降低手術創傷，有利于患者術后快速恢復，具有臨床推廣價值。