從病原學角度分析呼吸科抗菌藥物的合理應用

王 麗，趙方允，古 曦，梁月琴

（昆明醫科大學附屬延安醫院，云南 昆明 650051）

抗菌藥物在臨床上對預防和治療感染性疾病起著不可估量的作用，同時也因為一些不合理的使用導致細菌耐藥率和不良反應增加。呼吸科為醫院抗菌藥物使用較多的科室，為了解我院呼吸科抗菌藥物使用情況，抽取2016年7月-2016年12月呼吸科出院病歷210 份，統計分析病原菌學及抗菌藥物使用情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考，現報告如下。

資料與方法 一、一般資料 采用回顧性調查統計分析，從檢驗科提取2016年7月-2016年12月呼吸科病原學送檢病人的病歷號，并從HIS系統調取該時段內呼吸科使用的抗菌藥物并按DDDs 排名，選取包含DDDs 排名前五位抗菌藥物的病歷，交叉篩選后隨機抽取210 份病歷，整理病歷中患者的一般資料、診斷、病原學送檢、抗菌藥物情況等，并對抗菌藥物使用的合理性進行分析討論。

二、結果 1.患者的一般情況 210例患者中，男性144例，女性66例，年齡最大89歲，最小14歲，平均年齡61.8歲。2.抗菌藥物使用情況 210例患者使用抗菌藥物14 類32 個品種，包括頭孢菌素類、喹諾酮類、頭霉素類、碳青霉烯類、糖肽類等。按DDDs 排序較高的是頭孢吡肟、左氧氟沙星注射液、頭孢地嗪鈉，見表1。3.病種分布 呼吸科疾病主要為肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭等，其主要診斷見表2。4.送檢標本及病原菌檢出情況 210 份病歷共送檢649例次（同一病人可重復送檢或同時送檢多個標本），檢出病原菌128例次，陽性率為19.72%。送檢標本以痰液和肺泡灌洗液為主，其次為血液，見表3。革蘭氏陰性菌的檢出比例較大，各病原菌檢出結果，見表4。

討 論 一、疾病診斷與常見病原菌 呼吸科感染相關的疾病常見為肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性發作和支氣管擴張等見表2。社區獲得性肺炎（CAP）在我院呼吸科更常見，目前國內多項成人社區獲得性肺炎流行病學調查結果顯示：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP 的重要致病菌，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌[1，2]；醫院獲得性肺炎（HAP）主要的病原體為肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單孢菌等[3]。通常認為引發慢性阻塞性肺疾病急性發作的病原體主要是：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等[4]。支氣管擴張患者急性發作時常見的病原體為流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌等[5]。

表1 按DDDs 排前五位的抗菌藥物

表2 疾病種類分布情況

表3 送檢標本情況

表4 病原學檢出結果

二、標本與病原菌分布 由表2可知呼吸科送檢的標本多為痰、肺泡灌洗液和血液，與呼吸科疾病特點相符。檢出陽性率偏低，僅為19.72%，這與患者在采集標本前已使用抗菌藥物以及標本不合格等因素相關。檢出細菌占比最大的是革蘭氏陰性菌，銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動復合群檢出率及較高，其中超廣譜β- 內酰胺酶在肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中的檢出比例較高，與國內其他文獻報道相近[6-8]。嗜麥芽寡養單胞菌的檢出率近年來呈上升趨勢，本次調查中的檢出率亦偏高，嗜麥芽寡養單胞菌為機會性致病菌，國外多中心研究[9]證實使用碳青霉烯類、頭孢他啶、喹諾酮類抗菌藥物和機械通氣是嗜麥芽寡養單胞菌的獨立危險因素。呼吸道是酵母樣真菌感染的常見部位，本次調查中亦占最高比例，這與其他文獻報道相同[10]，曲霉菌屬的檢出比例亦較高。真菌檢出比例高與念珠菌等在痰液大量定值有關，另外也與呼吸科患者長期使用廣譜抗菌藥物以及COPD 等患者長期使用糖皮質激素及免疫力低下有關。本次調查中，檢出的病原菌與科室常見疾病的常見病原菌基本相符，肺炎鏈球菌、非典型病原體和流感嗜血桿菌未檢出，這些病原菌為苛養菌，目前常規手段難以檢出。

三、抗菌藥物使用情況 按DDDs 排序，頭孢比肟排在呼吸科抗菌藥物的首位。頭孢吡肟為第四代頭孢菌素，對革蘭氏陰性桿菌和多數革蘭氏陽性球菌具有良好的抗菌作用；另外，頭孢吡肟腎毒性較低，呼吸科老年患者較多，腎功能生理性下降，多用于老年中重度混合感染。但頭孢吡肟為特殊管理級的廣譜抗菌藥物，應嚴格把握用藥指征，盡快進行細菌培養及藥敏試驗，并根據病情及時調整。頭孢吡肟的DDD 值為2g，而呼吸科用藥日劑量多為4g，這也使得該藥的DDDs 增加。呼吸喹諾酮類推薦用于需住入院的CAP 患者的初始經驗抗感染藥物，其對革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌有良好的抗菌作用外，對肺炎支原體、衣原體及軍團桿菌等非典型病原體亦有良好的抗菌作用，能覆蓋CAP 常見病原菌；且該類藥物不需要皮試，與其它抗菌藥物無交叉耐藥性，為濃度依賴性抗菌藥物，只需一天給藥一次，另外，左氧氟沙星和莫西沙星的口服劑型生物利用度高，可作為部分病人病情好轉出院后口服的序貫治療，減少住院時間，左氧氟沙星注射液和莫西沙星注射液均在呼吸科廣泛應用。但近年來喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率逐漸增加是個不容忽視的問題[11]，不良反應日益突出，應引起重視。頭孢地嗪為第三代頭孢菌素，可覆蓋呼吸科常見的革蘭氏陰性菌，此外，本藥有免疫調節作用，對免疫功能相對較低的老年人控制革蘭氏陰性菌感染較佳，但其對銅綠假單孢菌無效，COPD、支氣管擴張患者、HAP 患者需排外銅綠假單孢菌感染。由細菌學結果可知，呼吸科銅綠假單孢菌、鮑曼不動復合群、產ESBLs 的肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌較多，頭孢地嗪對這些細菌無抗菌活性，有報道也指出ESBLs 菌株對頭孢菌素類的耐藥率達70%以上[12]，從排名情況看，抗菌藥物品種選擇與檢出病原菌不十分匹配。呼吸科抗菌藥物品種的選擇總體合理，按DDDs 排名的前五位包含了第二、三、四代頭孢菌素及呼吸喹諾酮類，能覆蓋呼吸科常見病原菌。但也出現了長期使用廣譜抗菌藥物導致二重感染增加；因碳青霉烯類等的大量使用導致嗜麥芽寡養單胞菌逐漸增多等情況，抗菌藥物的合理使用有待進一步提高和優化。

結 論 綜上所述，我院呼吸科檢出病原菌與常見病種病原菌相符，但病原學檢出陽性率較低，抗菌藥物多為經驗性用藥。抗菌藥物使用基本合理，品種能覆蓋呼吸科常見疾病的常見病原菌，但抗菌藥物的品種選擇、用法用量及療程有待進一步優化；此外，需加強病原學標本的正確采集及送檢，提高病原學檢出陽性率，結合患者病情指導合理使用抗菌藥物。