從濕論治緩慢性心律失常驗案舉隅

葉麗琴 馬瑞浚

（1 江西省宜春市高安市人民醫院 高安330800；2 江西省宜春市高安市中醫院 高安330800）

緩慢性心律失常是因心臟搏動功能障礙或傳導功能異常導致以心率減慢為特征的疾病，常導致患者心臟泵血功能低下，從而引起頭暈、胸悶甚至暈厥等臨床癥狀，嚴重者可導致猝死。現代醫學認為心率小于60 次/min 則可診斷為心動過緩，健康人、運動員或人在睡眠狀態下也可表現為竇性心動過緩，若無特殊不適癥狀無須治療，對有臨床癥狀但未危及生命的患者治療時主要考慮藥物的安全性，以改善患者臨床癥狀及預后為主要目的。目前臨床上用于治療緩慢性心律失常的化學藥品雖然具有起效快、特異性強的特點，但嚴重的毒副反應限制了其臨床應用[1]。中醫講究整體觀念（多靶點治療）、辨證論治（個體化治療）、配伍（可減輕西藥的毒副作用），在治療緩慢性心律失常方面具有一定的優勢。

我國古代雖無緩慢性心律失常的診斷，也無心電圖等檢查手段，但根據緩慢性心律失常的臨床癥狀及體征，可將其歸為“心悸、怔忡、遲脈證”的范疇。脈診學中的遲脈，即每一息脈跳動不足4 次，是中醫判斷患者是否存在緩慢性心律失常最直觀的依據。通過分析古代中醫文獻記載及諸醫家對緩慢性心律失常的中醫臨床研究發現，人們普遍認為緩慢性心律失常的病機為氣虛、陽虛、血瘀，如張伯禮院士等認為緩慢性心律失常的病機主要為心氣虛弱，不能推動氣血運行[2]；張文高教授認為本病病機應當以心腎陽虛為本，心腎陽氣虧虛，機體失于溫煦，脈舒縮無律，臨床可表現為心動遲緩，脈流不暢[3]。因此臨床上中醫治療緩慢性心律失常以溫陽益氣、活血化瘀為主要治療原則，常選用麻黃細辛附子湯[4]、桂枝甘草龍骨牡蠣湯[5]、通脈活血湯[6]等方劑。但國醫大師伍炳彩教授提出濕邪阻滯亦是引起心動過緩的常見病因，伍教授指出，根據《金匱要略·黃疸病篇》中“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹”的記載，可知黃疸可出現脈搏緩慢，然“黃疸”的主要病因就是濕邪阻滯，從此可知濕邪可使脈搏緩慢[7]。姚梅齡教授在《臨證脈學十六講》中也曾提出，濕邪較重，阻滯氣機，除了可引起緩脈以外，也可引起遲脈，因濕邪阻滯了陽氣的暢通，所以氣不暢則血脈難行，故為遲脈，由此可知濕邪亦可引起緩慢性心律失常。筆者受“濕邪可導致患者心律緩慢”的觀點啟發，在臨床上運用祛濕的方法治療緩慢性心律失常患者取得了一定的療效。現將從濕論治緩慢性心律失常驗案兩則分享如下：

1 竇性心動過緩

1.1 病例資料 李某，男，38 歲，2019 年11 月24日初診。患者3 個月前無明顯誘因出現胸悶、頭暈、乏力，偶感腹脹，嘔吐痰涎，無胸痛，無咳嗽、咯痰等特殊不適，活動后胸悶癥狀反而有所改善。患者因平素體健，故未予以重視，未進行系統檢查。患者1周前頭暈、乏力、胸悶癥狀加重，故就診于我院。完善相關檢查，心電圖示竇性心動過緩，心率52 次/min；心臟彩超示二尖瓣微量反流，余無明顯異常；胸部正側位片示心肺未見明顯異常；膽固醇6.2 mmol/L；低密度脂蛋白3.8 mmol/L；肝功能、腎功能、心肌酶譜、電解質無明顯異常。從患者當時的檢查結果來看，西醫未能找出導致患者心動過緩的病因。經仔細詢問患者后得知，患者因工作原因經常外出應酬，平素多食肥甘厚膩且飲酒較多。患者形體肥胖，舌質淡紅，苔白膩微黃，小便混濁，大便稀且黏膩，飲酒后有明顯的里急后重感，脈遲緩，既往體健，否認高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等疾病。西醫診斷為竇性心動過緩；中醫診斷為痰濕郁阻型胸痹。治當化痰祛濕，方選溫膽湯加減，具體用藥如下：法半夏10 g、姜竹茹9 g、麩炒枳實8 g、陳皮9 g、茯苓10 g、藿香8 g、郁金 6 g、炙甘草 3 g，7 劑，水煎服，日 1 劑，分早晚2 次溫服。囑患者忌飲酒，少食肥甘厚膩之品，清淡飲食為主。2019 年12 月2 日復診，患者頭暈、胸悶、嘔吐痰涎癥狀均明顯緩解，舌苔稍白膩，心電圖示竇性心律，心率65 次/min。守方再服5 劑，之后2個月隨診，患者心率均在正常范圍內，病情未復發，仍囑患者平素少飲酒。

1.2 討論 本病案為年輕男性患者，既往體健，無高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病，出現緩慢性心律失常，究其原因與其平素飲酒，多食肥甘厚膩飲食有關，《本草衍義補遺》曰：酒，“濕中發熱近于相火”，堪稱濕熱之最，經常喝酒的人，濕邪易積聚在體內，日積月累形成痰飲等有形之邪，阻礙人體氣血運行，上擾清竅則發頭暈，阻礙中焦則嘔吐痰涎，瘀阻心脈則出現緩脈、遲脈（緩慢性心律失常）。故用溫膽湯理氣化痰，方中法半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔，為君藥；臣以姜竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰，止嘔，半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩之功效；陳皮辛、苦、溫，理氣行滯，燥濕化痰，枳實辛、苦、微寒，降氣導滯，消痰除痞，陳皮與枳實相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增；佐以茯苓，健脾滲濕，以杜生痰之源；以甘草為使，調和諸藥。根據患者舌苔白膩微黃、小便混濁、大便黏膩等癥狀可知體內濕邪穢濁之氣較甚，故加藿香、郁金祛濕，護膻中，以緩解患者胸悶癥狀。患者前后服用12 劑藥后諸癥消失，心率恢復正常，由此可知，痰濕乃患病的根本原因，濕去病消，化痰祛濕乃治療本病的關鍵。

2 房室傳導阻滯

2.1 病例資料 趙某，男，67 歲，曾因肝硬化在我院反復住院治療，2019 年4 月12 日又因感冒后胸悶入院治療，入院癥見：患者鞏膜黃染，皮膚微黃，胸悶，四肢倦怠，食欲不振，口微渴，小便短赤，大便黏膩，舌苔白滑，脈緩無力。完善相關檢查后示：白細胞（WBC）12.8×109/個，中性粒細胞85.6%，總膽紅素128.6 μmol/L，谷丙轉氨酶 115.8 U/L；腹部彩超示肝硬化，少量腹腔積液；心電圖示竇性心動過緩，Ⅱ度房室傳導阻滯，心率50 次/min。西醫診斷為肝硬化，緩慢性心律失常；中醫診斷為黃疸（濕重于熱）。入院后予以抗感染、護肝、利尿等對癥治療，患者肝功能結果稍好轉，但仍感胸悶、食欲不振，心率52 次/min，遂予中藥治療，治以利濕退黃，方選茵陳五苓散，具體用藥如下：茵陳10 g、桂枝6 g、白術9 g、茯苓9 g、澤瀉 6 g、豬苓 6 g、焦山楂 8 g、炒麥芽 8 g，5 劑，水煎服，日1 劑，分早晚2 次溫服。服用5 劑藥后，患者皮膚黃染消退，胸悶癥狀大減，心率升至63 次/min，但患者仍有四肢倦怠，食欲不振之感，故出院后改投異功散以益氣補中，健脾祛濕治療，具體用藥如下：黨參 10 g、陳皮 10 g、茯苓 10 g、白術 10 g、炙甘草 6 g、生姜 3 片、大棗 3 枚，14 劑。隨訪 3 個月，患者胸悶癥狀未復發，心率均在正常范圍內。

2.2 討論 本病案患者為老年男性，既往有肝硬化病史，屬于體虛夾濕的體質，此次起病于梅雨時節，受外界濕邪侵犯，內外濕邪合而發病，濕邪在里不解，阻塞膽汁入腸，滲入血液，循經外溢則表現為皮膚發黃；阻礙氣血運行，心脈失養則表現為胸悶，脈緩無力，故祛濕健脾乃治療本病關鍵。予以茵陳五苓散加減，君以茵陳利濕退黃，臣以澤瀉、茯苓、豬苓，以其甘淡，直達腎與膀胱，利水滲濕，佐以白術、茯苓健脾以運化水濕。《素問·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，故方中又佐以桂枝溫陽化氣以助利水；焦山楂、炒麥芽健脾和胃，諸藥共奏利濕、健脾、退黃之功效。因患者久病脾虛，易受內外濕邪侵犯，故黃疸退卻后，改用異功散繼續健脾祛濕鞏固治療。根據急則治其標，緩則治其本的原則，結合患者的病情變化，此病案的治療主要分為兩個階段，第一階段以利濕退黃為主要，第二階段以健脾祛濕為主要，然而從濕論治貫穿整個治療過程，從根本上祛除體內濕邪，預防內外濕邪繼續侵犯人體是主要治療原則。

3 體會

緩慢性心律失常多因身體虛衰、勞累困倦、飲食不慎、情志不佳等因素，導致心陰、陽、氣、血的偏衰，心脈失于濡養而發病[8]。葉天士曾在《溫熱論·外感溫熱篇》中提道：“濕勝則陽微”，心為陽臟，濕為陰邪，濕邪為勝則易郁遏心臟陽氣，導致心陽不振、心脈失養而發為緩慢性心律失常；同時濕又為重濁有質之邪，其性黏膩、停滯、彌漫，易留滯于人體臟腑經絡，阻遏氣機，使臟腑氣機升降失常，經絡阻滯不暢，氣血運行不暢，心脈失養，脈緩無力；濕邪易侵犯人體脾胃，脾胃為病，則氣血生化無源，導致氣虛不運，心脈淤阻。綜上可知，濕邪侵犯人體亦可導致陽氣虧虛、氣滯血瘀，從而使心脈失養。因此臨床運用中醫藥治療緩慢性心律失常時應根據中醫辨證論治的原則，若患者辨證為濕邪犯病，則應從濕論治，不能因診斷為緩慢性心律失常而局限于益氣助陽、活血化瘀的治療方法。