內(nèi)鏡下套扎治療或預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張出血的研究進(jìn)展

羅興庭，李濱

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣西 桂林)

0 引言

肝硬化是常見(jiàn)的一種慢性進(jìn)展性肝病，病理組織學(xué)特征為廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、瘢痕形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成、肝內(nèi)血管改變，逐漸發(fā)展為肝硬化[1]。形成肝硬化的原因很多，包括慢性病毒性肝炎、慢性酒精中毒、膽汁淤積、肝靜脈回流受阻、血吸蟲(chóng)感染、遺傳代謝病等，我國(guó)以慢性乙型病毒性肝炎引起肝硬化為主，進(jìn)而逐漸發(fā)展為肝癌[2]。隨著肝硬化的進(jìn)展，可出現(xiàn)肝功能受損及門(mén)靜脈高壓癥等典型臨床表現(xiàn)。門(mén)靜脈高壓癥是以靜脈壓力持續(xù)增高、血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)榘Y狀的臨床綜合征，當(dāng)門(mén)靜脈壓力超過(guò)12mmHg時(shí)易引起曲張靜脈破裂出血[3]。50%的肝硬化病人有食管胃底靜脈曲張，且食管靜脈曲張破裂出血病死率最高[4]。食管靜脈曲張破裂出血病死率可高達(dá)30%，成為肝硬化病人首要的死亡因素[5]。EVB通常不易控制，具有來(lái)勢(shì)兇猛、出血量大的特征，嚴(yán)重影響肝硬化病人的預(yù)后，其6周內(nèi)病死率可達(dá)20%[6]。因此，有效預(yù)防和治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血已經(jīng)變成研究的熱門(mén)。近些年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自炎兂蔀轭A(yù)防和治療EVB的首選治療方式[7][8]。本文就近年來(lái)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡下套扎治療進(jìn)展綜述如下。

1 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡下套扎治療

1.1 EVL治療的原理及操作方法

EVL治療食管靜脈曲張需反復(fù)套扎曲張靜脈。其原理是在內(nèi)鏡下使用橡皮圈套扎曲張的靜脈，中斷曲張靜脈血流，逐漸機(jī)化閉塞血管，使其周?chē)M織發(fā)生壞死，愈合后形成結(jié)締組織瘢痕，以達(dá)到預(yù)防和治療食管靜脈曲張出血的目的。術(shù)前完善常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，如血常規(guī)、止凝血功能、肝功能等；術(shù)前禁食、抑酸、備血、建立靜脈輸液通道。術(shù)前胃鏡觀察曲張靜脈的數(shù)目、部位、有無(wú)紅色征及靜脈曲張程度等。依據(jù)中華內(nèi)鏡學(xué)會(huì)EV內(nèi)鏡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄食管靜脈曲張形態(tài)及判斷曲張程度。將套扎器與胃鏡相連，內(nèi)鏡下尋找曲張靜脈，套扎器針對(duì)曲張靜脈行負(fù)壓吸引套扎。每條食管靜脈曲張由下而上分段套扎。避免對(duì)表面潰瘍、出血灶等局部血管進(jìn)行套扎。術(shù)中具體套扎環(huán)數(shù)可根據(jù)食管曲張數(shù)量及程度而定。但套扎位點(diǎn)必需在不同水平面上，否則食管容易發(fā)生術(shù)后局部狹窄。術(shù)后予禁食、PPI制劑、黏膜保護(hù)劑保護(hù)胃黏膜等。禁食24h-48h，從流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到普通飲食。避免劇烈咳嗽、用力排便、進(jìn)食生硬食物，注意觀察有無(wú)嘔血、黑便、便血、低血容量休克等。

1.2 EVB治療方式

食管靜脈曲張破裂出血治療以控制出血為主，常用的治療方法有靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素等血管活性藥物、內(nèi)鏡下治療以及三腔二囊管壓迫止血、介入治療和外科手術(shù)等。食管靜脈曲張破裂出血，應(yīng)立即補(bǔ)液擴(kuò)容、靜脈給予血管活性藥物，生命征平穩(wěn)狀態(tài)下有條件者盡快行內(nèi)鏡下治療止血。使用藥物治療效果不佳可考慮行三腔二囊管應(yīng)急壓迫止血，可為后續(xù)的內(nèi)鏡治療贏得時(shí)間及創(chuàng)造條件。上述治療后出血仍不能控制，應(yīng)立即行急診外科手術(shù)或介入治療。雖然各種治療方法單用或聯(lián)合治療（內(nèi)鏡下聯(lián)合治療，如EVL聯(lián)合硬化劑治療、EVL聯(lián)合組織膠、硬化劑聯(lián)合組織膠注射等，內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物治療等）都有一定的治療效果，但各有不同的適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)。臨床面對(duì)EVB，內(nèi)科保守治療往往不能有效及時(shí)控制出血，且病死率高，但相對(duì)而言，內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)因止血效果明顯、安全性高、副作用少且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9]受到了廣泛認(rèn)可，而成為食管胃底靜脈曲張破裂出血首選治療方法[10]。EVL第1次套扎術(shù)后，間隔2-4周，根據(jù)殘存食管靜脈曲張范圍再次套扎，直至食管曲張靜脈根除或減小至輕度[3]。術(shù)后定期復(fù)查胃鏡，若EV復(fù)發(fā)則再次行EVL套扎治療。

1.3 EVL治療效果

目前，肝硬化導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血的防治包括：預(yù)防首次出血（一級(jí)預(yù)防），控制急性出血，預(yù)防再次出血（二級(jí)預(yù)防）[3]。徐輝等[11]研究證實(shí)食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血安全有效的措施，對(duì)于重度食管靜脈曲張病人，應(yīng)做到早篩查、早預(yù)防，同時(shí)結(jié)合病人自身病情，綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇最適合的治療方案。張麗[12]研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于硬化劑治療，套扎術(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張出血能提高近期止血率，縮短住院時(shí)間，降低治療后再出血率。有研究證實(shí)急診內(nèi)鏡下套扎是治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的一種療效確定的措施[13]。而在急性出血控制后進(jìn)行預(yù)防再出血，EVL亦是最好的選擇。辛志英等[14]研究得出套扎間隔1周比套扎間隔2周更易使曲張靜脈程度減輕或消失。有研究發(fā)現(xiàn)肝硬化食管靜脈曲張出血患者進(jìn)行EVL治療1～8次，曲張靜脈減輕程度快、再出血概率減低，但靜脈曲張復(fù)發(fā)率高[15]。

2 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后再出血危險(xiǎn)因素

有研究發(fā)現(xiàn)EVL后早期再出血率為9%～19%[16]。較多研究對(duì)于影響EVL后再出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，但當(dāng)前尚無(wú)準(zhǔn)確結(jié)論。古川等[17]回顧性分析119例行EVL的肝硬化病人的臨床數(shù)據(jù)及資料，共有13例發(fā)生EVL后再出血，再出血率為41.2%，早期再出血率為8.4%，病死率為7.6%，而腹水、肝性腦病、肝功能Child-Pugh分值、血小板計(jì)數(shù)是EVL術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。蒙釗[18]等以95例肝硬化合并食管靜脈曲張且行EVL患者為研究對(duì)象，17例出現(xiàn)術(shù)后早期再出血事件，78例未出血，比較兩組性別、Grade分級(jí)、Child-Pugh分級(jí)等一般臨床資料，各項(xiàng)生化指標(biāo)及抽血檢驗(yàn)結(jié)果等，結(jié)果提示Child-Pugh分級(jí)與Grade分級(jí)是影響EVL術(shù)后早期再出血的危險(xiǎn)因素，總膽紅素水平升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)可提示術(shù)后發(fā)生早期再出血。周嘉寧等[19]通過(guò)多中心回顧性研究分析食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后早期再出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，篩選出2531例，結(jié)果提示男性、Child-Pugh評(píng)分、治療前嘔血量為EVL術(shù)后早期再出血危險(xiǎn)因素，白蛋白濃度＞31.5g/L為保護(hù)因素，建議肝功能受損較重的病人，應(yīng)延遲進(jìn)行EVL術(shù)，先行改善肝功能可以降低早期再出血的發(fā)生率。EVL治療后，食管靜脈曲張有一定的復(fù)發(fā)率，而且隨著肝功能損害加重，靜脈曲張的復(fù)發(fā)率也越來(lái)越高，肝硬化患者的生存率也相應(yīng)降低，所以肝硬化患者行EVL后仍需定期復(fù)查胃鏡，必要時(shí)再次行套扎治療[20]。黃正明[21]研究順應(yīng)性對(duì)急診內(nèi)鏡套扎治療肝硬化食管靜脈曲張出血老年患者預(yù)后的影響，順應(yīng)性是從患者在EVL術(shù)后能否遵醫(yī)囑進(jìn)行定期復(fù)查、調(diào)整生活方式、自我檢測(cè)的綜合評(píng)價(jià)，將此為標(biāo)準(zhǔn)將患者分為順應(yīng)組和對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)工資收入、文化水平和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究提示提高肝硬化食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療的隨訪(fǎng)治療順應(yīng)性可以減少肝硬化食管靜脈曲張老年患者的再出血率和病死率，延緩病情進(jìn)展，對(duì)肝癌的發(fā)現(xiàn)、肝移植的早期干預(yù)均有意義。

3 總結(jié)

目前內(nèi)鏡下套扎術(shù)廣泛運(yùn)用于食管靜脈曲張治療，因止血效果確切、并發(fā)癥較少，有效降低患者的出血率和病死率，明顯改善了患者的預(yù)后，但也存在靜脈曲張復(fù)發(fā)及術(shù)后再出血等不容忽視的問(wèn)題。臨床實(shí)際運(yùn)用應(yīng)結(jié)合患者病情、就診醫(yī)院醫(yī)療條件以及內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)經(jīng)驗(yàn)等具體情況來(lái)進(jìn)行合理選擇，評(píng)估是否需要聯(lián)合治療等。提高當(dāng)前內(nèi)鏡治療技術(shù)以及探索找尋新的內(nèi)鏡下治療方式，以改善肝硬化食管靜脈曲張病人遠(yuǎn)期預(yù)后是內(nèi)鏡醫(yī)師追求的方向及目標(biāo)。