復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷與治療研究進展

趙文，丁雄

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶）

0 引言

肝內(nèi)膽管結(jié)石為肝臟膽道系統(tǒng)常見良性疾病之一，在多種因素作用下復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床多見，難以根治是目前肝膽外科治療過程中的難點。復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石定義為首次治療2年后復(fù)發(fā)的結(jié)石[1]。目前對于復(fù)發(fā)的肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷及治療方案較多，每年均有新的研究進展，本文將現(xiàn)今各種診斷及治療方式進行綜述。

1 診斷方案

結(jié)合患者既往結(jié)石病史及腹部影像學(xué)檢查可做出診斷，臨床診斷過程中需要注意是否合并有各種并發(fā)癥。較原發(fā)性的膽管結(jié)石在診斷上更加側(cè)重于復(fù)發(fā)因素的尋找，結(jié)石成分分析及肝內(nèi)分布，以及既往術(shù)區(qū)臟器解剖和生理功能的改變。當患者血清中TC ≥ 5.27 mmol/L， AST ≥ 52.25 U/L， DB ≤ 4.51μmol/L 時， 可考慮結(jié)石類型是膽固醇結(jié)石[2]；唐文超等人研究指出膽腸吻合術(shù)、糖尿病、CA19-9及CA125升高是肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌的獨立危險因素[3]。三維可視化技術(shù)的運用，可以精準地以三維立體形式顯示肝內(nèi)血管系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)、結(jié)石復(fù)發(fā)病灶、肝實質(zhì)、周邊重要組織臟器，可以清晰了解病灶周邊解剖，可評估手術(shù)可行性以及風險，術(shù)前規(guī)劃路徑及切除范圍，此項技術(shù)推動了精準肝切除的發(fā)展。近幾年 CT能量成像的發(fā)展迅速，國內(nèi)外學(xué)者研究表明能譜CT成像可用于傳統(tǒng) CT檢查陰性結(jié)石的診斷，也可用于膽結(jié)石成分分析[4,5]，為精準化治療復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石提供支持。

2 手術(shù)治療

2.1 肝部分切除

肝內(nèi)膽管結(jié)石病可分為Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型、Ea型、Eb型、Ec型。國外最新相關(guān)研究表明肝部分切除在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的適應(yīng)癥為：a.單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石；b.病損肝段或肝葉萎縮或嚴重纖維化；c.多發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石引起明顯的膽道狹窄或擴張；d.合并肝膿腫；e.膽管有癌變傾向[6]。1957年黃志強院士國內(nèi)首創(chuàng)肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，此術(shù)式在臨床上得到廣泛運用，已然成為肝內(nèi)膽管結(jié)石首選治療方案。上世紀90年代報道腹腔鏡肝左外側(cè)葉切除術(shù)后，已有許多腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的報道，證實了其良好的短期和長期效果，安全性高，恢復(fù)迅速，甚至對以前進行過膽道手術(shù)的患者也是如此，隨著醫(yī)療設(shè)備進步及技術(shù)檢驗的累計腹腔鏡肝切除術(shù)使無血肝切除成為可能[7]。對I型的患者手術(shù)技巧已成熟，然而II型病人手術(shù)則存在困難。隨著外科技術(shù)和圍手術(shù)期管理的進步，擴大了肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)的適應(yīng)癥，使高危患者能夠接受肝切除術(shù)。并且隨著術(shù)中B超引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，一些學(xué)者采用解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)降低。李留崢等人的一項研究表明，用于治療肝內(nèi)結(jié)石的解剖性肝切除術(shù)與更少的殘余結(jié)石、更少的感染和更低的膽漏發(fā)生率有關(guān)[8]。基于圖像的三維重建、虛擬仿真手術(shù)和三維打印技術(shù)對肝臟病變的術(shù)前評估直接關(guān)系到手術(shù)方案的制定，對術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的預(yù)測有助于提高手術(shù)的可控性[9]。張化玉等研究表明三維可視化技術(shù)結(jié)合肝段切除治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病較傳統(tǒng)肝部分切除術(shù)相比結(jié)石清除率明顯高于對照組患者的（95.74%對.81.03%），術(shù)后黃疸、發(fā)熱發(fā)生率明顯低于對照組[10]。此外還有一些特殊類型結(jié)石的新型治療方案。對于分布于s2、s4、s8區(qū)的肝內(nèi)膽管結(jié)石，手術(shù)方法還包括在第二肝門區(qū)附近切開肝實質(zhì)或合并肝部分切除，手術(shù)并發(fā)癥17.6%，結(jié)石清除率88.2%，最終清除率94.1%，術(shù)后膽道鏡碎石術(shù)，隨訪期間結(jié)石復(fù)發(fā)率為15.6%，術(shù)后膽管炎發(fā)生率為11.8%[11]。KIM BW提出的肝門導(dǎo)管導(dǎo)向肝切除術(shù)可以減少術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率和長期復(fù)發(fā)結(jié)石的發(fā)生率，并且沒有嚴重的并發(fā)癥，也值得臨床推廣[1]。但復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石治療依舊棘手。諸多病案中患者肝實質(zhì)存在萎縮或硬化或解剖改變，切除病損肝組織時術(shù)中出血增加[12]。既往反復(fù)膽道肝臟手術(shù)患者再次行肝部分切除術(shù)，風險及并發(fā)癥較高，王堅提出的圍肝門外科技術(shù)以精準外科理念為指導(dǎo)，肝門解剖為基石，三維數(shù)字醫(yī)學(xué)影像學(xué)評估技術(shù)為手段，肝功能與殘肝體積評估為依據(jù)，首先充分顯露肝門，由肝外向肝門和由肝內(nèi)向肝門順逆結(jié)合的肝門解剖路徑，完全敞開肝門后，充分顯露病灶與血管毗鄰位置，術(shù)中再評估病灶位置及其與動脈、靜脈的關(guān)系，制定合理的個體化的手術(shù)路徑與方案。這能提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥[13]。

2.2 機器人手術(shù)

2012年，Giulianotti等人報道了世界第一例機器人活體肝切除術(shù)--右下葉肝切除術(shù)。相比于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)，機器人手術(shù)系統(tǒng)在活體肝切除術(shù)中提供了一個放大和穩(wěn)定的三維視野，有更高手術(shù)切除、縫合準確性與效率[14]。管若愚等人統(tǒng)計得出機器人手術(shù)在肝切除方面較腹腔鏡手術(shù)時間延長，中轉(zhuǎn)開腹比率下降，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似[15]。Hu等人研究表明機器人手術(shù)的出血量較傳統(tǒng)腹腔鏡增多，手術(shù)時間延長，費用昂貴，住院時間和中轉(zhuǎn)開腹率、 R0切除率、并發(fā)癥以及死亡率上這兩種手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16]。目前依舊缺乏大宗病案證明機器人手術(shù)比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)更有優(yōu)勢。但機器人具有手術(shù)輔助系統(tǒng)放大10倍以上的三維立體視覺和高清成像系統(tǒng)、仿真手腕的7個自由度，手術(shù)過程較傳統(tǒng)手術(shù)更加精準，在解剖復(fù)雜區(qū)域優(yōu)勢明顯[17]。

2.3 經(jīng)十二指腸鏡膽道取石手術(shù)

2018年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會ERCP學(xué)組《中國經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)指南》推薦：a.治療肝內(nèi)膽管結(jié)石時EST聯(lián)合EPLBD可作為EST一項替代手段；b.結(jié)石直徑＜15mm是處置肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要因素，推薦應(yīng)用各種碎石技術(shù)協(xié)助完成取石，如機械碎石、液電碎石、超聲波碎石、體外震波碎石。在肝膽解剖正常的患者中，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）通常是一線治療方法，通常包括括約肌切開術(shù)、球囊疏通或擴張術(shù)、支架植入術(shù)和內(nèi)鏡下碎石術(shù)。然而，ERCP治療肝內(nèi)膽石癥的成功率較低，尤其是廣泛或較大結(jié)石的患者。在非傳統(tǒng)解剖的患者中，如與肝移植相關(guān)的Roux-en-Y吻合術(shù)，ERCP的成功率同樣較低，經(jīng)口膽道鏡的運用提高了內(nèi)鏡治療效率，Lenze F等人研究指出，經(jīng)口膽道鏡錨固技術(shù)在治療膽道疾病時總體成功率85%，并發(fā)癥發(fā)生率10%[18]。Wong等人采用Spy Glass膽道鏡治療17例ERCP聯(lián)合EST取石失敗的膽管復(fù)雜性結(jié)石，結(jié)石清除率達94%，未出現(xiàn)并發(fā)癥[19]。PTBLL（經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)膽管激光碎石術(shù)）是在先前使用ERCP清除結(jié)石失敗或由于不利的解剖或存在多塊石頭或一塊大石頭而不適宜時進行的。對于ERCP治療無效的肝內(nèi)膽結(jié)石患者，PTBLL是一種安全有效的替代治療方法[20]。

2.4 膽腸吻合術(shù)

膽腸吻合術(shù)是重建膽汁流出通道的重要術(shù)式，廣泛運用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其目的在于解除梗阻，通暢引流，減少結(jié)石復(fù)發(fā)幾率。何敏等人提出的高位膽腸吻合術(shù)更適合于復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，其指出一個高質(zhì)量的高位膽腸吻合， 肝門充分顯露是前提、狹窄切開整形是關(guān)鍵、黏膜對黏膜吻合是原則， 同時應(yīng)根據(jù)不同的膽管情況選擇合理的吻合方式和縫線材質(zhì)[21]。另外楊新偉等人提出了一種新的膽腸吻合術(shù)式：經(jīng)胃竇后膽腸吻合術(shù)，通過回顧性分析與傳統(tǒng)方法比較，經(jīng)胃竇后膽腸吻合術(shù)更有助于胃腸功能恢復(fù)，更加適用于肥胖和腸系膜較短的患者[22]。對于膽腸吻合術(shù)存在的破壞Oddi括約肌的爭論中，Cui L在行腹腔鏡肝部分切除術(shù)+膽道探查術(shù)中，發(fā)現(xiàn)肝門部膽管狹窄時可用膽囊或無節(jié)段空腸進行了肝管成形術(shù)，并保留了Oddi的括約肌，對于殘留和復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，該技術(shù)有兩個優(yōu)點：保留Oddi括約肌和使用皮下隧道[23]。

2.5 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道碎石取石術(shù)

經(jīng)皮肝內(nèi)膽管鏡（PTCS）是診斷和治療膽道疾病最常用的方法。對于彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石，手術(shù)切除通常不足以完全清除肝內(nèi)結(jié)石或者手術(shù)風險較高者均可選擇PTCS，采用取石網(wǎng)取石、電液碎石術(shù)（EHL）、激光碎石術(shù)、氣壓膽道碎石、異物鉗鉗夾等多種方法對膽管結(jié)石進行碎石取出。隨著PTCS技術(shù)的成熟，推薦使用一步法，可減少住院時間及費用。中華醫(yī)學(xué)會同時推薦使用三維可視化方法引導(dǎo)PTCS治療能提高治療效率[24]。嚴重的肝內(nèi)狹窄是影響PTCS即刻成功率和肝內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率的重要因素。

2.6 肝移植

肝移植是治療晚期肝結(jié)石的有效方法。張建軍等報道了6例肝內(nèi)膽管結(jié)石繼發(fā)肝硬化患者接受肝移植的案例，2例死于術(shù)后感染，4例順利康復(fù)，術(shù)后隨訪平均56.7個月，最長96個月，均未見原發(fā)病復(fù)發(fā)[25]。Chen等報道了15例接受肝移植的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的治療結(jié)果，肝移植術(shù)后1年生存率為100%，5年生存率為73%[26]。雖然有研究表明肝移植對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者有滿意的結(jié)果，但還沒有研究在大樣本中檢驗這一點。

2.7 聯(lián)合治療

肝內(nèi)膽管結(jié)石解剖及病理復(fù)雜，單一的手術(shù)方案很難根治，往往需要多種治療方案聯(lián)合。腹腔鏡、膽道鏡、ERCP、PTCS等術(shù)式的相互結(jié)合提高了治療療效，有利于促進患者康復(fù)，符合個性化治療的要求。對于有膽道手術(shù)史的左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，切肝聯(lián)合經(jīng)左肝管入口膽道鏡探查通過避免膽總管切開和隨后的T管插入，簡化了手術(shù)程序，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時間。住院時間和住院時間[27]。魯葆春等人研究表明多鏡聯(lián)合能最大程度發(fā)揮內(nèi)鏡及腹腔鏡治療的有點，充分體現(xiàn)微創(chuàng)治療的理念[28]。

3 藥物治療

肝內(nèi)膽管結(jié)石主要以外科手術(shù)治療為主，藥物治療為輔。藥物治療機理為清熱利濕、舒肝解郁、利膽排石。Ma WJ利用局部抗生素灌洗可通過減少脂多糖誘導(dǎo)的促炎和促纖維化細胞因子的釋放，預(yù)防慢性增生性膽管炎和結(jié)石的形成[29]。

4 小結(jié)

綜上所述復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷較為容易，但需重視并發(fā)癥及術(shù)區(qū)生理解剖改變，兼顧患者綜合情況、結(jié)石分布制定個性化方案，多種方案聯(lián)合治療促進康復(fù)。