手術異物遺留常見的風險因素及防范措施的研究進展

韋榮梅

（廣西壯族自治區河池市大化瑤族自治縣人民醫院手術室，廣西 河池）

0 引言

由于不同患者的個體差異及疾病發生、發展的復雜性，臨床診治過程的任何環節均會出現醫療差錯，嚴重影響治療效果，從而威脅患者健康[1-2]。其中，外科手術及有創檢查操作中醫療差錯的發生率最高，引起了廣泛的關注[3-4]。術中異物遺留（foreign body left）是伴隨著外科手術的誕生而持續存在的一類醫療差錯，影響因素眾多，且對患者傷害巨大，甚至威脅患者的生命安全[5-6]。為了防止發生術中異物遺留，臨床上采取了一系列的防范措施，包括手術人員培訓、手術流程規范管理、術中物品清點制度的建立等[7-8]。然而，上述防范措施的有效實施仍未能有效杜絕術中異物遺留的發生。術中異物遺留仍是目前威脅醫院手術室安全的重要問題。因此，本文從術中異物遺留發生的流行病學調查、影響因素、防范措施等幾方面作一綜述，以期為手術室管理中預防術中異物遺留提供參考。

1 術中異物遺留的發生率及臨床診治現況

1.1 術中異物遺留發生率的調查

目前，尚缺乏關于術中異物遺留發生率的確切公認數據，基于不同數據庫及人群的調查結果也存在較大的差異。Popovic等[9]的數據表明，1999年全美284000000例住院手術患者中術中異物遺留發生超過1500例，其中腹部手術操作發生率更高。Scanlon 等[10]對2003-2005年美國76所兒童醫院的1794675例患者臨床資料進行分析，發現兒童患者術中異物遺留的發生率為0.09/1000。2009年，Shah等[11]基于全美住院兒童數據庫（the kids’inpatient database）的統計結果表明，住院兒童術中異物遺留的發生率為0.031/1000 （1/32672），且各州之間差距很大，因術中異物遺留并發癥而額外產生了超過42077美元的醫療費用，其中74%發生在教學醫院（teaching institutions）。2010年，Camp等[6]對1946831例兒童手術患者的調查數據表明，兒童手術患者術中異物遺留的發生率為0.18/1000，且術中異物遺留的發生與術后住院時間延長、醫療費用增加密切相關，但與術后病死率無明顯相關。相比國外的統計數據，目前國內尚缺乏確切的術中異物遺留發生率的統計數據，值得引起重視并進一步完善。上述研究結果表明，隨著醫療技術的進步及手術管理的規范，術中異物遺留的發生率逐漸降低，時至今日，外科手術術中異物遺留的發生已經比較少見，但是一旦發生對患者的危害巨大[4-6]。

1.2 術中異物遺留的臨床診治

術中異物遺留患者的臨床表現多樣，主要包括異物占位效應、異物炎癥反應、異物損傷效應及其他非特異性表現。Rappaport等[12]對既往10年間發生的24例腹部手術術中異物遺留病例進行分析，結果發現所有異物遺留患者均為癥狀性患者，其中8例發生膿毒血癥（4例小腸梗阻、4例腸瘺）、3例表現為非特異性腹痛、2例表現為腹部遷延不愈的竇道、2例表現為腹部包塊、1例表現為陰道分泌物，患者病死率達10%。術中異物遺留的診斷主要依靠影像學檢查，包括X線、CT、MRI、B超等，但是仍有部分患者必須依靠再次手術探查以明確診斷。由于術中異物遺留臨床表現的多樣性，術中異物遺留被確診的時間間隔差異也很大。Gawande等[5]研究發現，術中異物遺留被發現的中位時間是術后21d（0d～6.5year），54例患者中有 3例（6%）于術后當天被發現、14例（26%）于術后60d被發現。雖然發生率較低，但癥狀性術中異物遺留危害極大，必須積極干預。術中異物遺留目前一般采用開放手術予以去除，也有少數病例采用內鏡或腹腔鏡下成功移除。術前最好能夠采用影像學檢查進行確診，一般患者預后尚可，但仍有較高的致死率和病死率，尤其是癥狀較重的老年患者，需引起重視，嚴肅對待。

2 術中異物遺留的常見誘因及隱患

術中異物遺留的影響因素眾多，手術操作的任何環節疏忽均可發生異物遺留，從而導致無法彌補的損失。因此，必須全面分析術中異物遺留常見誘因及高危因素，采取針對性措施。

2.1 患者自身情況

不同的手術對象發生術中異物遺留的概率其實并不相同。Gawande等[5]采用1：4巢式病例對照研究，匹配了年齡、性別等因素后，對比分析術中異物遺留發生的高危因素，結果發現術中異物遺留患者具有較高的體質量指數（body mass index，BMI），差異具有統計學意義（RR=1.1，95%CI 1.0～1.2）。Bani-Hani等[13]研究也提示，11例發生術中異物遺留患者中，5例為肥胖患者，占45.45%。上述結果提示，肥胖患者由于脂肪較多、器官分離不清楚，更加容易引起術中異物遺留。

2.2 圍術期相關因素

手術相關因素牽涉面廣，涉及圍術期的各個方面，包括手術部位、手術類型、手術進展等。

2.2.1 手術部位

Bani-Hani等[13]研究表明，11例術中異物遺留患者中，4例為婦產科手術者、4例為普外科手術者、2例為泌尿外科手術者、1例為骨科椎板切除術者。Camp等[6]大樣本數據研究表明，兒童移植手術術中異物遺留的發生率最高（0.97/1000），其次是婦產科手術（0.96/1000）和心血管外科手術（0.75/1000）；進一步的1：3匹配病例對照研究及回歸分析結果發現，婦產科手術是術中異物遺留發生的獨立危險因素（OR=4.13，P=0.01）。Gawande等[5]研究也發現，54%的異物遺留在腹腔和盆腔、22%的異物遺留在陰道、7.4%的遺留在胸腔、其他部位占17%（脊柱、面部、頭部及四肢）。

2.2.2 手術類型及進展

不同的手術類型及手術進展情況也對術中異物遺留的發生有很大的影響，Gawande等[5]病例對照研究發現，急診手術（RR=8.8，95%CI 2.4～31.9）、術 中 發 生 意 外（RR=4.1，95%CI 1.4～12.4）是導致術中異物遺留的高危因素，其他系列研究[14-15]也得到類似結果。

2.2.3 手術器械相關因素

隨著醫療材料的發展和進步，臨床手術中可供選擇的器械和材料也越來越多，由此而導致的異物遺留發生也逐漸增多。一次性物品中附帶的小配件，包括明膠海綿、電刀保護套、清潔片、質量跟蹤卡、縫針板等，因體積較小，稍一疏忽便被帶入患者體內；小紗布或紗布墊內的紗布碎屑不易察覺，易于遺留在體內；無法X光顯影的敷料、松動的殘缺螺絲也可能造成體內異物遺留[16-17]。

2.3 手術室人員及管理因素

手術人員包括醫生和護士的疏忽以及混亂的手術室管理是導致術中異物遺留的重要因素。研究表明[18-19]，手術室管理混亂、無法認真準確清點器械及物品是導致術中異物遺留的高危因素。Wan等[15]對1963-2008年Pubmed、Cochrane圖書館公開發表的254例術中異物遺留病例資料進行系統綜述，結果表明術中醫護溝通不暢、異物清點錯誤是導致術中異物殘留的高危因素。醫生及護士的工作疏忽是導致術中異物遺留的重要人為因素。張健等[20]對200例手術（包括胃腸科、婦產科、胸科、小兒外科、泌尿科）的主刀醫生進行執行防止異物遺留措施的現場調查，結果發現異物遺留措施總體執行率為84%，首臺手術高于接臺手術（95%VS78%），擇期手術高于急診手術（86%VS79%），高級職稱醫生高于低年資醫生（87%VS81%）。結果提示，手術醫生工作疏忽仍是術中異物遺留的重要風險。護士群體中低年資護士是發生護理缺陷的高危人群[21]。低年資護士缺乏經驗，超時連續工作以及較大或特大手術的長時間站立，易導致其注意力下降，從而導致清點失效。同時，對術前物品的細節清點不到位，遇到緊急情況時忙亂而影響物品清點的準確性，這些都是造成術中異物遺留的危險因素[22]。

3 術中異物遺留的預防

術中異物遺留一旦發生，對患者和醫生均會產生嚴重的傷害。因此，對待術中異物遺留，預防是關鍵。如何有效預防術中異物遺留主要從以下幾個方面著手。

3.1 強化醫護人員的風險意識

手術臺上器械護士應始終保持器械及敷料放置有序，有條不紊。手術醫生不可自取器械，暫不用的器械由器械護士及時收回擦干凈備用。凡切口內放置的紗條、引流物的種類及數目，均應詳細記錄在手術物品清點單及轉運交接單上。凡胸腹腔及深部手術所用紗布墊，必須留有長帶、帶尾夾止血鉗放在切口外，以防遺留體內。實施深部填塞操作時，手術醫生應及時告知手術助手與器械護士，以免遺漏清點。手術臺上的小件物品必須妥善放置，避免遺失；若術中縫針折斷，應同時尋找針頭；術中標本需送冰凍時，應先確認無敷料（紗布）或器械附帶，方可將標本帶出手術房間；手術臺上的紗布不得隨意剪開，因手術需要剪下的物品殘端不得留于手術臺上，應由器械護士和巡回護士即刻雙人核對后棄去[23]。醫生對手術物品的管理負有同等責任，醫生必須保證患者體內不遺留手術物品[24]。因此，必須提高醫生對清點物品的重視程度，爭取醫生的主動配合和支持。清點手術物品時，醫護團隊的協作至關重要，強調核對無誤后醫生方可繼續關閉體腔或切口。

3.2 優化器械物品的管理

3.2.1 加強物品清點核對

物品清點是手術查對的重要內容，是手術室護理核心制度之一。認真執行手術物品清點制度，防止手術物品遺留在患者體內，是護理安全管理的重要內容之一[25]。手術切皮前，必須由器械護士與巡回護士共同清點手術包內各類器械、縫針、紗布等數量，并記錄于手術物品清點單上。關閉體腔前，器械護士與巡回護士根據記錄共同核對手術臺上物品的數量，確認無誤并報告術者后方可關閉體腔。手術結束后，器械護士負責整理縫針、器械，巡回護士負責清理紗布、紗墊，并分別再清查1次，以避免造成嚴重后果。

3.2.2 有效清點

術中任何人不能帶入或者帶出清點過的器械和敷料。不得用紗布包裝標本，用手術刀剖開標本必須取得巡回護士和器械護士的同意，并做好記錄。任何人不得在未取得同意的情況下挪用清點過的器械和敷料。手術需要填入物品時，醫生要及時告知填入物的名稱和數量，巡回護士做好記錄，器械護士要及時提醒手術醫生取出體內的所有手術用物品，然后進行清點[26]。手術室中規范科學的手術器械敷料清點方法和制度能避免異物遺留在手術患者體內，保障患者的手術安全[27]。

3.3 加強手術室的管理

3.3.1 人力資源的合理利用和分層管理

超負荷的工作易導致差錯事故的發生。因此，應根據手術大小、護士年資及經驗，合理配置人力資源，以保證護士能以較為充沛的體力和精力配合手術，防止由于疲勞工作而導致的疏忽造成異物遺留。馮祖蓮等[28]根據手術室護理人員的學歷、職稱、手術室工作年限及實際工作能力將其分為N4、N3、N2、N1等4個層級，將4個層級的人員平均分配成3個小組，建立護士長-N4-N3-N2-N1的管理模式。按層級完成相應的手術配合，并對術中物品全程管理知識逐層培訓，對體腔異物遺留風險較高的環節逐層檢查、督促。N4護士術于前1d對本組護士進行物品遺留風險的評估，并對下級護士進行前饋性警醒。該研究將層級管理實施前后的效果進行比較。結果顯示，層級管理后關閉體腔前清點物品數目不符、尋找時間超過30min、需借助X線尋找的概率下降（P＜0.05），醫生對護士工作的滿意度明顯提高（P＜0.01）。這提示手術室護士分層級管理可有效杜絕體腔異物遺留，提高術中體腔異物遺留的預防效果，提高手術配合安全性，促使手術室護理質量可持續改進和發展。

3.3.2 手術流程的科學管理及持續改進

規范手術流程及不斷改進手術室護理質量是手術室管理的核心。潘小玲等[29]于2014年1-10月，應用失效模式與效應分析按照影響手術物品清點風險數大小進行數據收集，通過數據變化，提供動態、科學的護理質量持續改進平臺。其方法是根據每個階段失效后果的嚴重程度、發生頻率、失效檢驗難度，計算風險值。判斷手術清點各階段、環節管理的重點及目標，并進行檢驗。結果顯示，實施失效模式與效應分析活動后，手術清點不良事件的發生率下降，降低了術后異物遺留的風險。因此，運用科學分析，及時采取前瞻性防范措施，可確保無異物殘留體內，從而提高了手術室安全。

4 總結與展望

綜上所述，術中異物遺留仍是目前威脅醫院手術室安全的重要問題，嚴重威脅患者安全，需要引起足夠重視。引起術中異物遺留的誘因及高危因素較多，涉及手術室管理的任何環節。強化手術室護士風險意識，同時根據護士能級合理安排人力，運用科學管理工具加強管理，按章行事方能確保手術安全順利的實施與完成。

即使手術異物遺留的發生不能完全避免，但是通過醫護人員的高度重視和努力，必能使風險降至最低。