急性腸系膜上靜脈血栓治療進展

陳加文，唐博

（重慶醫科大學附屬第二醫院 血管外科，重慶）

0 引言

急性腸系膜上靜脈血栓形成（acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT）是一種臨床少見的腸道缺血性疾病，占腸道缺血性疾病的5%～15%[1]，因其發病率低，且臨床癥狀不典型，極易被漏診、誤診，導致嚴重后果。國外流行病學提示ASMVT年發病率約為1.3/10萬人，死亡率高達13-50%[2]，因此ASMVT的處理仍然是一個巨大的臨床挑戰。目前的觀點認為ASMVT的治療是一個綜合性的治療，抗凝治療已成為ASMVT的一線治療方案，且應在確診后盡快實施[3]。對于出現腹膜炎或進展迅速的腹膜炎患者行剖腹探查和腸切除術[4]。近些年，由于影像學及介入技術的迅速發展，介入治療也開始應用ASMVT，且介入治療正逐步成為ASMVT治療核心手段。本文現將近年來國內外關于急性腸系膜上靜脈血栓的治療方法綜述如下。

1 定義及分類

目前認為腹痛持續時間少于4周的患者被歸類為急性SMVT。那些癥狀超過4周但未發生腸壞死的患者，以及那些在腹部影像學上偶然發現的無癥狀SMVT患者，被定義為慢性SMVT[2]。ASMVT常引起腸壞死，往往需要外科干預，慢性SMVT主要表現為門脈高壓。

2 治療目標

ASMVT的治療目標是盡快促進血管再通，防止血栓蔓延，恢復腸道的血供，降低腸壞死的風險[1,5]。

3 一般治療

ASMVT患者因血流障礙、水腫等導致營養吸收障礙，應給予禁食禁飲、胃腸減壓等措施，減少腸道負擔，使腸道得到充分休息。此外，需補充水、電解質、糖、氨基酸及脂肪乳，糾正水、電解質紊亂，維持內環境穩定。既往觀點認為ASMVT只有在出現腸壞死或腹膜炎征象后才有應用抗生素的指征，但近期研究和指南表明在ASMVT病程早期即開始出現腸道屏障功能減弱和菌群移位，因此推薦在早期足量使用廣譜抗生素[6,7]。

4 抗凝

4.1 抗凝的時機與時間

目前認為抗凝是治療SAMVT的一線治療方案，且應在確診后盡快實施[3]。研究表明ASMVT在早期診斷明確后應用抗凝藥物治療可促進血管再通，顯著減少外科干預的幾率[2,8]。盡管缺乏對照研究，目前共識認為對于創傷、感染或胰腺炎等可逆性原因的患者，建議抗凝3-6個月，并評估風險和收益。對于持續性高凝狀態、不可逆全身狀況或特發性患者應考慮終身抗凝[4]。但目前對于合并有肝硬化的高出血風險ASMVT患者，是否應早期而長期抗凝治療。目前仍存在爭議[9]。

4.2 抗凝藥物的選擇

當ASMVT診斷明確后應立即抗凝，目前推薦入院時首先給予低分子肝素或者普通肝素[6]，待病情改善，腸道功能基本恢復，患者可經口進食后，可考慮使用口服抗凝藥，目前主要是華法林，需監測國際標準比值（INR值）在2-3之間，且易受飲食及其他藥物干擾。新型口服抗凝劑具有起效快、且不需要常規監測凝血功能，因此在臨床中的應用越來越廣泛。有研究表明，新型口服抗凝藥在急性腸系膜上靜脈血栓形成中是安全有效的[10,11]。但目前為止,在ASMVT患者中,關于新型口服抗凝藥的研究相對較少,其有效性及安全性仍需進一步證實。

4.3 抗凝的并發癥

抗凝最主要的一個并發癥是出血，最常見的出血部位是消化道，近年來文獻報道其出血風險低于10%，但除腦出血外很少引起死亡[12,13]。

5 介入治療

5.1 介入治療的時機

傳統觀點認為，全身抗凝48-72h后后腹痛癥狀仍未緩解甚至進一步加重，或人院時有高度腸壞死風險而尚未出現腹膜炎表現的患者，需行介入治療[14,15]，然而隨著介入技術的成熟及介入器械的發展，即使局部腸管已缺血壞死，也可行介入治療。研究表明對于腸壞死者，介入治療聯合手術治療可明顯減少腸切除長度，避免短腸綜合征的發生[16]。

5.2 介入治療的途徑及優缺點

5.2.1 腸系膜上動脈置管溶栓

通過穿刺股動脈或者橈動脈，將導管放置在腸系膜上動脈進行溶栓，屬于間接溶栓，該方法操作簡便，并發癥少，是目前治療ASMVT應用最廣泛的一種方式，其與經外周靜脈給藥相比，具有藥物作用范圍相對局限、溶栓目標相對明確、局部有效藥物濃度高、臨床療效顯著、全身并發癥少等特點[17]。研究表明經腸系膜上動脈溶栓有效率可達60%-95.7%[18,19]。但由于腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈在腸道的血流分布上并非完全重合，一般認為對于腸系膜上靜脈主干的溶栓效果不如靜脈內置管溶栓。

5.2.2 經皮肝穿刺腸系膜上靜脈途徑

經皮穿刺肝臟，通過門靜脈-肝靜脈途徑進行吸栓、碎栓、溶栓等操作，可較快清除腸系膜上靜脈內血栓，恢復腸道血供，避免腸壞死。但ASMVT常合并門靜脈血栓，X線引導下較難判斷穿刺針是否進入門靜脈，超聲引導下直接穿刺可提高成功率[20]。該方式適合于門靜脈系統廣泛血栓形成，但受到患者凝血條件及腹腔條件影響較大，患者凝血功能較差、大量腹水不適合該操作。相關研究表明該方式治療有效率可達77.3%-90.9%[20,21]。

5.2.3 經頸靜脈肝內門體分流術（trans jugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）

通過TIPS途徑建立門靜脈-體循環通道，降低門靜脈壓力，可有效促進腸系膜上靜脈-門靜脈血流循環，促進血栓再通，提高溶栓或抗凝的效果。TIPS途徑優點是不經腹腔，尤其適用于大量腹水和凝血功能障礙者，但手術難度相對較大，術中出血風險高，術后可能出現肝性腦病等，但近些年隨著TIPS技術的成熟及介入器械的發展，出血風險及肝性腦病發生率明顯降低。

6 手術治療

6.1 手術治療的時機

ASMVT患者一旦出現腹膜炎體征，嘔吐物和排泄物為血性或腹腔抽出血性滲出物，往往提示出現透壁性腸壞死或穿孔，手術是唯一有效的處理方式[4]。

6.2 手術治療方式

手術目的主要是盡可能多地去除腸系膜靜脈及其屬支內的血栓，切除壞死腸管，一期或二期行腸道吻合。手術難點在于術中如何判斷腸管切除范圍，切除過多會造成短腸綜合征，切除過少又可能造成腸瘺。有研究表明，ASMVT患者中發生短腸綜合征的相對高頻率（23%）可能歸因于不必要的廣泛的腸切除或不恰當的藥物治療[14]。因此有學者提出將損傷控制性手術（damage control surgery，DCS）引入腸系膜缺血性疾病中，DCS主要分為三個階段，第一階段為切除壞死腸管，并盡可能去除血栓，對可疑腸管予以保留并行兩端造瘺，術前或術后行血管造影明確血栓范圍及程度，通過腸系膜上動脈放置導管行局部抗凝、溶栓和動脈解痙治療；第二階段在ICU進行營養支持治療，繼續全身或局部抗凝和溶栓促使血管再通，多次行血管造影評估血栓溶解情況，通過造瘺口或開放的腹腔直接觀察腸管活力，必要時行增強CT或腹腔鏡探查評估其余腸管活性；第三階段，觀察24～48h后再行二次探查手術，如腸道血運充分恢復可考慮吻合腸袢，推薦側側吻合方式行腸道重建以保證吻合口血供，減少瘺的發生，反之則給予造瘺、腸內營養，視情況3～12個月后再行吻合[22,23]。該方式可最大限度保留有活力腸管，避免短腸綜合征的發生，改善患者預后，但目前仍缺乏大樣本的研究。

7 總結

ASMVT是一種少見的腸系膜缺血的疾病，因其發病率低、癥狀不典型、醫務工作者對該疾病的認識不足以及技術的限制，往往只有當患者出現明顯腹部體征時才行剖腹探查并確診，導致其較高死亡率，或者因廣泛腸切除而導致患者出現短腸綜合征，嚴重影響生活質量。抗凝治療是該病的基礎，是防止血栓蔓延、促進血管再通、預防血栓復發的關鍵；對于腹部癥狀明顯的或抗凝治療無效的患者，可行介入治療，使部分患者免于開腹的創傷；對已出現腸壞死的患者，采用DCS的模式治療可最大限度保留有活力腸管，避免短腸綜合征的發生，改善患者預后。