肩袖損傷伴肱二頭肌長頭肌病變的研究進展

韋毅，劉濤，于長征，余志平，邢國飛，叢海波★

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南；2.威海市中心醫院，山東 威海）

0 引言

肩袖（rotator cuff）是由岡上?。╯upraspinatus，SSP）、岡下肌（infraspinatus，INF）、肩胛下肌（subscapularis，SSC）、小圓?。╰eres minor，TM）所構成的袖套樣肌腱復合體結構，以SSP及SSC的損傷在肩關節病變中較為常見。目前研究表明肩袖損傷常伴隨著肱二頭肌長頭腱的病變，肱二頭肌長頭肌腱（long head of the biceps brachii tendon，LHBT）起自肩胛骨盂上結節，構成盂唇張力環結構，通過肱骨頭的上方，呈扁平增寬走行，同時因走行于肱骨頭上方，有穩定肩關節的作，LHBT經過Pulley結構進入結節間溝[1]。Pulley結構的穩定性對于LHBT正常的生理功能來說極為重要，Pulley主要由SSP、喙肱韌帶（coracohumeral ligament，CHL）、盂 肱 上 韌 帶（superior glenohumeral ligament，SGHL）及SSC組成，各韌帶由SSP肌腱止點及SSC肌腱止點加固，使長頭腱穩定維持在結節間溝內。因此當SSP及SSC損傷后，LHBT的穩定性被破壞，增加了其位于結節間溝內的摩擦，甚至引起半脫位或全脫位。研究顯示單純的LHBT病變極為少見，常伴肩關節其它病變，尤其是全層或部分肩袖損傷[2]。筆者就肩袖及LHBT的解剖、肩袖損傷合并LHBT病變的分型、肩袖損傷和LHBT病變的相關性、肩袖損傷合并LHBT病變的治療進行綜述報道，有望對肩袖損傷伴LHBT病變患者的診治提供參考。

1 肩袖及肱二頭肌長頭腱的解剖

肩袖附著于肱骨大結節及肱骨解剖頸的邊緣處，肩袖的外側面為三角肌下滑囊，內側面與關節囊緊密連接。肩袖在肱骨上的止點區域被稱為“足印跡”，SSC的足印區域形狀類似于梯形，而岡上肌、岡下肌、小圓肌足印的足印區則接近于菱形。SSP與SSC在其止點15 mm處相互融合在一起，并在肱骨結節滑車溝上方融合成一個鞘狀結構將LHBT包繞，鞘管的上方是由SSP組成的，下方由SSC構成。INF和TM也在肌與腱的連接處融合在一起。CHL是一厚束纖維組織，從喙突發出沿著關節囊表面至SSP和SSC之間的肱骨大結節。CHL位于在肩袖肌腱止點的深層，與關節囊及SSP共同形成肱二頭肌腱鞘。喙肩韌帶從前肩峰橫跨至肩鎖關節。由前肩峰和喙突組成的喙肩弓在盂肱關節的正上方，LHBT、肩峰下滑囊、肩袖肌腱等都在喙肩弓和盂肱關節之間穿過[3]，肱二頭肌長頭肌腱起源于肩胛骨盂上結節，經過肱骨頭的前上方，由外向內從肩袖間隙穿出通過肱骨結節間溝向下延伸，呈斜冠狀位走形。LHBT長約9 cm，直徑約5-6 mm，關節內滑動距離18 mm，但目前研究顯示正常體位下關節內并不能完全顯示全部的LHBT肌腱的全部長度。目前已證實，LHBT不僅僅源于盂上結節，并且也來源于上盂唇。Vangsness等學者[4]研究了105具尸體標本的肩關節，實驗證明了約50%的LHBT起源于上盂唇。LHBT在離開肩袖間隙進入結節間溝之前，即在關節內和滑膜外部分界處，LHBT有近30°-40°的傾斜，并形成了穩定的軟組織吊橋系統，也就是Pully結構。Gohlke和Werner等學者[5]對該系統的組織解剖結構進行了詳細的描述，除了來源于SSP前緣和SSC肌腱上緣的纖維，Pulley結構主要由CHL和SGHL的纖維支撐，但這些結構的個體解剖差異較大。

2 肩袖損傷合并肱二頭肌長頭肌腱病變的分型

LHBT病變分類早期曾根據病變的解剖位置進行分類，但此分類法常受到LHBT的起點位置、肩袖損傷等因素的影響。當下研究者對其分型進行進一步完善，張乾等學者[6]在Habermeyer等學者的基礎上對于LHBT腱鞘損傷四種分型進行完善，將其分為：Ⅰ型（內壁的單純撕裂）、Ⅱ型（內外壁的合并撕裂）、Ⅲ型（內壁撕裂聯合SSC的撕裂）、Ⅳ型（內外壁撕裂聯合SSC的撕裂）、Ⅴ型（外壁的單純撕裂）、Ⅵ型（桶柄樣撕裂），這對于術中記錄和評價LHBT的損傷及穩定性更有效率。易剛等學者根據肩袖損傷合并LHBT病變的臨床特點，將其分為5種類型：腱鞘炎、半脫位、全脫位、部分撕裂及完全撕裂，這種分類方式不受到肩袖損傷情況的影響，在LHBT病變與肩袖損傷的相關性研究中，可以更簡捷明了的對LHBT病變的進行描述方便臨床關節鏡術中進行分型[7]。

3 肩袖損傷合并肱二頭肌長頭肌腱病變的相關性

3.1 LHBT病變和SSP及肩峰下撞擊的研究

肩袖損傷后，約有63%的LHBT存在慢性炎癥，認為LHBT肌腱炎是由于喪失肩袖覆蓋和肩峰下的沖擊共同作用造成，LHBT病變的發生率與肩袖病變的程度相關。有研究發現LHBT的撕裂與SSP肌腱反復撞擊相關，全脫位時常合并SSC肌腱的撕裂，半脫位時也常合并SSC外側淺表肌腱的部分撕裂[8]。LHBT與肩袖作為肩峰下退變性區域，一旦發生肩袖撕裂，將導致LHBT逐漸惡化[9]。LHBT病變也可由創傷因素引起，如外力引起肩關節前上方損傷時，在外力作用下，先是SSP肌腱撕裂，隨之延伸并累及肩袖間組織，最終引起SSC肌腱的撕裂。此過程或許已經對LHBT產生直接的沖擊損傷，即使當時未引起LHBT病變，由于LHBT處于SSP肌腱前下方，當SSP肌腱撕裂后也將進一步使其在肱骨頭和肩峰之間發生撞擊，局部反復的微損傷或充血終致LHBT的撕裂。LHBT斷裂可能為肩袖病理過程的最終結果，隨著肩袖撕裂程度的加重，LHBT逐漸變寬并扁平化，肩袖損傷與LHBT病變的發生標志著肩關節功能的顯著喪失。

3.2 LHBT 病變與 SSC 肌腱撕裂程度的研究

研究者現已證實SSC肌腱撕裂與LHBT病變密切相關， Desai等學者[10][7]通過實驗研究發現，在全層肩袖撕裂的141 例患者中，LHBT 病變的發病率為 36.1%。并且LHBT病變的發生率伴隨肩袖撕裂程度的增加而增加，其中伴有SSC 肌腱損傷的病例中LHBT病變的發生也明顯增高了。而在肩袖損傷的患者中LHBT肌腱炎約40.5%。研究結果顯示出LHBT的病變與SSC的撕裂及肩袖的損傷存在正相關。LHBT得以穩定維持在結節間溝內，主要依賴滑車系統的作用。當發生肩袖損傷，尤其是SSP肌腱和SSC肌腱損傷后，LHBT在結節間溝內穩定性降低，常導致LHBT脫位的發生。Godenèche等[11]研究發現Pulley結構CHL和SGHL復合物與SSC肌腱可作為識別LHBT病變的重要解剖結構，這對于關節鏡下的探查診斷是有價值的，當SSC肌腱及CHL和SGHL復合體同時損傷后，LHBT的病變的發生率高達90%。SSC肌腱對LHBT的穩定性極其重要，當SSC肌腱撕裂和SGHL/CHL復合物病變同時存在情況下，幾乎均伴有LHBT病變[12]。LHBT半脫位可能進一步加重發展成為全脫位。當外傷后肩關節出現無力，活動受限且持續數周仍無好轉者，首先應當懷疑到肩袖撕裂伴有LHBT脫位的可能性，LHBT從肱骨結節脫位后常聯合SSP肌腱和SSC肌腱的損傷，SSC肌腱的撕裂的程度會和LHBT內側移位的程度呈正相關。Koh等[13]研究顯示肩袖損傷的270例患者行關節鏡手術探查，發現存在LHBT半脫位的發生率約為22%（60例），在這些半脫位患者中，合并有SSC肌腱撕裂發生率為85%（51例）。Chen等[13]學者進行實驗研究，在122例全層肩袖撕裂的患者中，LHBT脫位占18%，82%的脫位患者合并由SSC肌腱撕裂。

3.3 LHBT病變與Pulley結構損傷的研究

肱二頭肌長頭腱Pulley結構的內外側松弛的原因主要是由肱骨結節處的重復磨損引起，并伴隨著SSC和SSP等肩袖肌腱損傷的發生，且Pulley結構的損傷往往會加大磨損的力度。LHBT前內側不穩往往合并SSC損傷和肌腱本身的撕裂，尤其是前脫位。Pulley結構損傷在肩關節病變中的發病率占7%～32%[14]。Pulley結構損傷的主要是基于解剖結構的分類：Ⅰ型，關節內SSC損傷；Ⅱ型，CHL內側頭損傷；Ⅲ型，SSC和CHL內側頭損傷，LHBT在關節內脫位；Ⅳ型，CHL外側緣損傷，以及SSC前下緣損傷導致LHBT在SSC前方脫位；Ⅴ型，Pulley結構全部損傷，LHBT腱鞘完整性喪失。

4 肩袖損傷合并肱二頭肌長頭肌腱病變的治療

肩袖的損傷目前主要手術治療方式包括小切口手術修補[15]、關節鏡輔助下小切口修補及全關節鏡下手術以及開放式手術，全關節鏡下手術因為創傷小，術后愈合快，已成為目前的主流選擇，其術式主要包括：單排縫合雙排縫合及縫線橋固定等方式，莊澤等[16]學者對10個單雙排縫合技術隨機對照試驗進行meta分析，結果顯示雙排縫合患者的肩袖較單排縫合者有更低的再撕裂率，外展功能恢復也較后者更好，肩袖大于3CM以上患者建議行雙排縫合能取得更好的治療效果。但郭偉康等[17]學者研究了40例肩袖損傷患者，對雙滑輪結合縫線橋技術與肩袖雙排固定技術進行了比較，結果顯示對于術后肩關節功能的比較上無明顯差距，但對于肩袖全層撕裂的患者，雙滑輪結合縫線橋技術能更好的緩解術后疼痛。而對于LHBT的處理也存在著爭議，其處理方式主要為肌腱切斷及固定術，Gurnani N等[18]學者進行meta分析顯示無論腱固定還是腱切除都能取得較好的肩關節功能恢復，但是腱固定術的Popeye畸形率較腱切除更低，但術后疼痛的緩解較固定組更差，也有研究顯示腱切除術后屈肘和前臂旋后肌力下降。因此目前主要考慮根據患者的自身條件及需求選取不同手術方案，對于青年人、美觀及屈肘和前臂旋后肌力要求較高者更傾向于行LHBT腱固定術。

5 小結和展望

近年來不斷有學者對肩袖及LHBT病損進行研究，但仍未對其最佳療法形成統一意見。隨著技術的進步，全關節鏡下肩袖撕裂的治療已逐漸成為首選，但縫合方式的選擇仍稱為難點，各種縫合技術對肩關節術后功能恢復未產生明顯影響，但在復發率、術后疼痛、經濟成本等方面各有優勢，具體選擇仍需要臨床工作者結合自身技術水平根據患者病情及要求進行選擇。LHBT作為關節鏡下盂肱關節的路標，且有穩定肩關節的作用，我們仍希望完美進行修復，但因為肩袖間隙、Puley結構及SLAP的特殊解剖結構的存在，當前技術仍無法完成這個目標。對于LHBT腱固定和腱切斷的選擇仍是相對的，仍需要結合臨床和患者條件進行選擇，而我們更期待技術的進一步發展能實現最佳的修復技術。