ERCP治療膽總管結石技術進展

鄭東林，陳遠能，袁海鋒，農長深，黃徽徽

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院消化內科，廣西）

0 引言

膽管結石是膽管系統中較為常見的疾病，好發于中老年人群[1]。我國膽總管結石發病率達8～10%，據相關統計顯示[2]，該病發病率呈逐年上升趨勢發展，并趨于年輕化。膽管結石主要分為繼發性與原發性，原發性膽管結石亞洲國家發病率遠高于西方國家。以往臨床針對膽管結石常使用開腹膽總管探查進行治療，隨著我國內鏡技術的不斷完善，內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）逐漸應用于臨床，該治療方式具有創傷小、安全性高、恢復快、住院費用低等優勢[3]。隨著手術病例不斷積累，本文就近年來ERCP治療膽總管結石技術進展進行分析，綜述如下。

1 內鏡下十二指腸乳頭括約肌處理技術的改良

內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）是目前ERCP處理十二指腸乳頭括約肌，打開治療通道的標準術式。該方式具有恢復快、創傷小的特點，但存在胰腺炎、出血、膽管炎、穿孔等并發癥發生可能，發生率為4～11.5%，結石復發率為5～16%[6]。學者針對EST并發癥及結石復發率，對鏡下二指腸乳頭括約肌處理技術進行了一定的改良：（1）內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術（EPBD）。鏡下乳頭括約肌球囊擴張術（EPBD）由Staritz等提出，是一種EST代替方案，相較于EST具有以下優勢[7]：①EPBD術中出血量相對較小，針對凝血功能低下的患者安全性更高。②對乳頭括約肌造成的創傷小，可保障其正常解剖學結構。③該術式可應用于膽總管解剖學結構異常的患者，例如壺腹周圍憩室、BillrothⅡ胃空腸造口術。④EPBD可確保膽管括約肌功能，降低晚期并發癥的發生風險。程平等學者[8]將EST與EPDB治療膽總管結石的效果進行對比，結果發現EPBD在取石成功率以及術后胰腺炎發生率等方面低于EST，但術后穿孔和出血的風險相對較低。建議EST聯合EPBD治療膽總管結石，可顯著提升取石成功率，有效減少術中出血量，降低遠期并發癥發生率，促進患者恢復。（2）內鏡下乳頭括約肌大球囊擴張術。內鏡下乳頭括約肌大球囊擴張術（EPLBD）是由Ersoz等在二十一世紀初首次報道，該術式是EPBD的延伸技術，其理由直徑超過12mm的球囊將乳頭括約肌擴張，但最大直徑不得超過遠端膽總管直徑。起初該術式所引發的不良反應受到臨床的廣泛關注，但隨著研究不斷深入，其良好的應用前景逐漸凸顯出，較多難治性膽總管結石患者可使用EPLBD良好的清除結石，幾乎不需另外開展機械碎石術。但EPLBD治療仍存在一定的局限性，禁用于：①患有凝血功能障礙的患者以及長時間服用抗血栓藥物的患者。②遠端膽管狹窄患者，胰腺炎患及無膽總管擴張患者。楊俊杰等人[9]對老年膽總管困難結石患者開展EPLBD治療，結果發現該方式完全取石成功率為100%，需機械碎石率較低，證實該方式治療老年膽總管困難結石安全、有效。同時有學者創新性提出EST聯合EPLBD進行治療，可成功為EPBD效果不佳的膽道結石患者進行治療。金景鵬等人[10]對老年合并乳頭旁憩室膽總管結石的患者進行EST聯合EPLBD治療，結果顯示，該方式安全有效，乳頭旁憩室的存在不影響該方法的療效。魯力鋒等人[11]對膽總管巨大結石患者進行EST聯合EPLBD治療，結果顯示該治療方式針對巨大結石有一定的優勢，遠期復發率和復發時間與單一使用EST治療相似。EST聯合EPLBD治療結合了EST與EPLBD的優勢，主要包含：①可有效的提供合適的括約肌開口，降低術中使用機械碎石的頻率，同時減低結石復發的風險，縮短手術時長。②可清除三個以上或直徑大于12mm的膽道結石，顯著提升取石成功率。③降低術中出血量，適用于凝血功能障礙的患者。④明顯降低術后胰腺炎等并發癥風險。

2 特殊類型膽管結石的的處理

隨著操作技術不斷提高，ERCP應用于更多特殊類型的膽管結石的治療。利用導絲引導技術將取石網籃或球囊送入結石上方后將結石拉入膽總管，然后利用取石網籃或球囊將結石取出[12]。針對合并有近端膽管狹窄的肝內外膽管結石，利用柱狀氣囊擴張導管擴張狹窄后，經導絲引導機械碎石網籃碎石可提高取石成功率。無法予取石網籃套取的膽管巨大結石或嵌頓結石，可置入塑料膽管支架通暢膽汁引流，并通過硬質塑料支架磨損、裂解結石縮小結石體積后再次行ERCP予碎石或網籃取石，如設備條件允許亦可應用膽道子鏡下予激光或液電碎。Mirizzi綜合征及膽囊管結石可通過超導導絲引導取石球囊或網籃帶入膽囊管后，將結石拉入膽總管或推回膽囊內，可有效解除結石嵌頓引起的膽囊管或膽囊頸的梗阻[13]。

3 SpyGlass直視化系統在膽管結石診療中的應用

SpyGlass直視化系統作為較先進的膽道鏡設備，由主機系統和相關耗損性附件構成，其優勢在于具有單人操作、四方位轉向、獨立的沖洗通道等，能到達病變部位，做到可視化，提升復雜膽管結石治療成功率[14]。很好的彌補了ERCP治療的不足，特別是ERCP取石失敗的膽總管結石。張航等人[15]對SpyGlass直視化系統在膽管疾病診斷和治療中的應用進行分析，結果發現SpyGlass直視化系統診斷成功率高達89.5%，治療成功率高達90.6%，提高了不明性質膽管病變診斷的準確率，為復雜膽管結石提供了較好的治療方式。鮑徐敏等人[16]對膽總管巨大結石患者行SpyGlass內鏡直視系統下激光碎石沒結果顯示，患者一次取石成功率為73.3%，結石清除率100.0%，無顯著不良反應。

4 胃腸重建術后膽管結石患者的ERCP治療

近年來于針對胃腸道手術后患者ERCP應用越來越多，胃腸道手術后患者相較正常胃腸解剖結構發生變化，導致此類患者行ERCP難度明顯增加，成功率低。有研究表明，Billroth Ⅱ吻合術后ERCP成功率約為83%[17-18]，Roux-en-Y 吻合術后ERCP成功率僅為33%[19]。

針對胃腸道重建術后ERCP的難點，學者們提出應對措施：①充分復習病史，了解胃腸道重建情況：包括復習患者手術資料以了解手術方式、胃腸道重建方式、吻合方法等，完善腹部CT增強或MRI檢查以便于手術醫師在缺乏手術資料時了解胃腸道重建方式。②有效判斷輸入襻及輸出襻：通過在輸入襻與輸出襻處噴灑靛藍胭脂紅后觀察顏料隨腸道蠕動的走向來判斷輸入襻與輸出襻，并在進入輸入襻前于入口處利用止血夾或顏料（印度墨水、美藍等）粘膜注射進行標識，可有效避免時重復進入錯誤腸襻。③使用前視內鏡替代常規的側視十二指腸鏡進行ERCP進行操作：利于觀察胃腸道結構，解決因側視視野導致的腸襻觀察及進鏡困難。內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術擴張乳頭開口后，通過導絲引導取石球囊或網籃進入膽管取石。④利用透明帽幫助內鏡通過吻合術后胃腸道形成的銳角，同時利于展開皺襞暴露處于盲區的乳頭，并使鏡頭與腸壁間保持恰當的距離，以獲得良好的視野，并提供足夠的操作空間，有助于軸線對準增加選擇性膽管插管成功率。利用。

5 小結

隨著內鏡技術的不斷完善，膽總管結石患者的ERCP治療效果不斷提升，ERCP作為臨床針對膽總管結石患者進行治療的基石，需根據患者病情需求進行個體化治療，選擇適宜的手術方式，有助于提升患者的治療效果并最大程度的合理利用醫療資源。