視網膜靜脈阻塞的中西醫治療現狀

任安琪，趙博軍

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南；2. 山東省立醫院眼科中心，山東 濟南）

0 引言

視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion,RVO）是一種常見的視網膜血管異常疾病，患病率約為0.5%[1]。其發病多與全身疾病和局部因素相關，危險因素主要包括糖尿病、高血壓、高脂血癥、全身性血管疾病、原發性和繼發性高凝狀態以及青光眼等。RVO視覺功能受損與黃斑水腫（macular edema,ME）、中央凹感光器損傷和黃斑缺血有關，其中，ME被認為是最常見的導致視力喪失的原因[2]。其發病機制目前尚不完全清楚，可能是多種因素共同作用的結果，包括：靜脈壓升高導致流體靜力的影響，炎性細胞因子（如：前列腺素、白介素-6等）的存在，內皮細胞緊密連接蛋白的調節異常[3]，或大量血管通透性因子增加，如：血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）[4]。

祖國醫學中，沒有RVO和ME的病名，根據其臨床表現，RVO屬于“視瞻昏紗”、“暴盲”范疇。外感熱邪、上攻清竅；情志抑郁、肝郁氣滯；飲食不節、痰熱內生；肝腎陰虧、陽亢動風等，均可導致血瘀于眼絡，阻塞脈道，發為此病。

ME的治療在臨床上較為棘手，現代醫學主張針對病因進行局部治療，祖國醫學多采用辨證論治、分期治療等。現將RVO中、西醫的治療方法綜述如下。

1 西醫治療

1.1 黃斑格柵光凝術

通過破壞高耗氧的光感受器，重塑色素上皮層屏障功能，增加脈絡膜到視網膜的氧彌散，可減緩視力進一步喪失。1984年，研究發現，黃斑格柵光凝術在改善視力方面優于觀察組，成為治療BRVO的新標準[5]。但此方法對于改善視力效果不明顯，且激光治療常出現一些并發癥，如：瘢痕，視網膜纖維化，視力下降，對比敏感度下降等。

1.2 玻璃體腔注射

曲安奈德：通過抑制花生四烯酸通路，從而抑制前列素引發的炎癥反應，還可抑制VEGF產物，通過抑制血管增殖，降低血管通透性，從而達到有效的抗炎功效。蘇晶等[6]回顧性分析了62例62眼RVO患者，玻璃體腔注射不同劑量曲安奈德后，最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、黃斑區中央厚度（central macular thickness，CMT）均較前改善，其中，2mg和4mg組間無顯著差異，兩組均優于1mg組，但4mg組并發癥發生率多于2mg組，綜合分析認為2mg 曲安奈德是最佳選擇。

抗VEGF：可通過拮抗作用抑制新生血管的生成，降低血管通透性，調控血-視網膜屏障通透性，從而達到促進視網膜內滲液吸收和改善黃斑水腫的目的，是目前治療RVO-ME的首選藥物。常用的有貝伐珠單抗[7]、雷珠單抗[8]、康柏西普[9]、阿柏西普[10][11]。

地塞米松植入物（Ozurdex）：是一種低親脂性、可自行降解的糖皮質激素緩釋劑，通過降低血管通透性，抑制纖維素沉積和白細胞、炎癥細胞游走，穩定內皮細胞粘附力，抑制VEGF、前列腺素和其他細胞因子的合成，從而發揮有效的抗炎功效。可連續數月逐漸釋放，將地塞米松維持在一定濃度以上3-6個月，緩慢分解為二氧化碳和水并被清除。LinJE等[12]研究報道在非人靈長類動物研究中，玻璃體腔注射地塞米松植入物（Ozurdex）后2個月玻璃體腔內地塞米松濃度達到最高，后逐漸降低，療效持續6個月。2010年，GENEVA研究[13]將來自24國167所醫療機構的1267名RVO患者隨機分為0.7mg組、0.35mg組、假對照組，單針玻璃體腔注射地塞米松植入物（Ozurdex）后，結果顯示與假對照組相比，0.7mg組和0.35mg組BCVA提高15字以上的時間更短，注射后180天BCVA提高15字以上的比例更大，說明玻璃體腔注射地塞米松植入物（Ozurdex）不僅可以降低視力喪失的風險，還可加快視力提高的速度，經美國食品藥品監督管理局批準用于治療RVO-ME。

2 中醫治療

2.1 專方治療

吳佳敏等[14]在活血利水的基礎上，強調“健脾益氣，燥濕化痰”，以健脾化痰法治療RVO-ME患者，治療后光學相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）示水腫明顯減輕，眼底情況穩定。劉震等[15]對93例93眼RVO患者予潛陽化瘀方治療3個月，視力和眼底出血情況均有好轉，治療總有效率達80.64%。謝立科等[16]提出“積”是本病的主要病理狀態，在治療上主張祛積通絡，治療后2周眼底出血滲出即有明顯吸收，療效甚佳。

2.2 分型治療

彭清華[17][18]于1993年提出“水血同治”治療眼科疾病的理論，認為生理上水血相關，病理上水血互累，治療上水血同治。將病程大于1個月的RVO病人根據全身情況分為陽亢血瘀型、氣滯血瘀型，均按水血互結理論隨證加減治療，治療后眼底血管熒光充盈、血管形態及血液流變學檢測指標均有不同程度的改善。王泉忠等[19]對80例RVO患者進行回顧性研究，對照組使用阿司匹林腸溶片、復方丹參滴丸口服，觀察組分為氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、肝陽上亢型，分別加用血府逐瘀湯、補陽還五湯、天麻鉤藤飲并隨證加減，結果顯示觀察組治療后總有效率為87.5%，明顯高于對照組（65%）；并發癥發生率（7.5%）明顯低于對照組（20%）。陳向東等[20]將194例214眼視網膜激光光凝術后的缺血性RVO患者隨機分為2組，對照組予阿司匹林、地巴唑等西藥口服，治療組分為肝陽上亢型、氣滯血瘀型、脾虛氣弱型、肝郁血熱型，分別予天麻鉤藤飲、血府逐瘀湯、補中益氣湯、丹梔逍遙散水煎口服，結果顯示治療組總有效率為91.1%，優于對照組（74.5%）。

2.3 分期治療

鄭偉等[21]將RVO分為出血期、瘀血期與痰瘀互結期，出血期方用寧血湯加減，瘀血期方用血府逐瘀湯加減，痰瘀互結期方用桃紅四物湯和二陳湯加減，治療后總有效率為94.2%。白雪61等將29例32眼根據發病時間分為3期：活動期（發病10～15天內）以止血為主，選用生蒲黃湯加減；瘀血期（發病16～60天內）以利水行氣、活血化瘀為主，選用通竅活血湯加減；機化期（發病＞2個月）以軟堅散結、益氣養陰為主，選用自擬復明湯加減，治療后總有效率為87.5%。敬焓等[22]將40例RVO患者分為出血期、瘀血期、死血期和干血期，予消瘰丸加減化裁，出血期涼血止血，瘀血期、死血期化瘀通絡，干血期散結軟堅，結果顯示治愈13例，顯效10例，有效6例，無效2例，總有效率為92.5%。

2.4 外治法治療

黎琴等[23]選取70例RVO患者，行常規激光、手術等治療，觀察組加用中藥離子導入、藥物穴位注射、溫針灸等中醫外治法，治療后總有效率為91.43%，BCVA、CMT、眼壓均優于對照組。王宇等[24]采用局部配合全身取穴治療本病，體針取睛明、承泣、四白、肩中俞、頭維、球后、光明、太沖、照海、絲竹空，耳針取神門、肝、脾、腎、眼、目1、目2及眼區痛點，并以梅花針輕叩刺太陽穴及背部華佗夾脊穴，治療后總有效率為97.4%，血清VEGF、血清內皮素-1表達均低于對照組。

2.5 中成藥治療

馬宏杰等[25]回顧性分析了42例42眼RVO-ME患者，接受抗VEGF聯合激光治療后，中藥組予復方血栓通膠囊口服，聯合組未予任何藥物，結果顯示中藥組在視力提高、黃斑水腫改善及眼血流動力學指標方面均優于聯合組。劉洪安等[26]用和血明目片治療50例RVO眼底出血患者，顯效17例，有效6例，無效2例，總有效率為92%。

3 中西醫聯合治療

勾曉梅等[27]將38例38眼RVO患者分為兩組，對照組采用抗VEGF療法，治療組同時加用葛芪復明Ⅳ號方（野葛根150g，黃芪 150g，黃芩 20g，枸杞子 20g，丹參 30g，夏枯草 30g，生地黃 20g，赤芍 20g，連翹 20g，茯苓 20g，澤瀉 20g，豬苓 20g，白術 20g，甘草20g），分別觀察兩組治療前后BCVA、OCT及眼底照相情況，結果顯示治療組顯效6例，有效10例，無效2例，總有效率89.47%；對照組顯效3例，有效10例，無效6例，總有效率68.42%；兩組BCVA、黃斑水腫較治療前均有改善，治療組優于對照組，說明葛芪復明Ⅳ號聯合抗VEGF治療效果更佳。蘇晶等[28]將51例51眼RVO-ME患者隨機分為西醫對照組（23例23眼）和中藥聯合治療組（28例28眼），兩組均予曲安奈德2mg玻璃體腔注射，中藥聯合治療組加用合營利水方（生地黃12g、當歸12g、玄參12g、金銀花 12g、蒲公英 12g、丹參 12g、丹皮 12g、葛根 12g、豬苓 12g、茯苓12g、澤瀉12g、香附 12g、牛蒡子12g），隨訪6個月，綜合分析兩組BCVA、CRT、總有效率及注射次數，結果顯示中藥聯合低劑量曲安奈德玻璃體腔注射能有效提高視力、減輕水腫，并能減少注射次數。盧勇攀[29]觀察80例RVO患者，對照組采用激光光凝治療，治療組在對照組治療的基礎上加用血府逐瘀湯（桃仁12g，紅花、當歸、生地黃、牛膝各9g，川芎5g，赤芍、桔梗、枳殼各 6g，柴胡3g），觀察兩組臨床療效和視力改善起效時間，結果顯示治療組顯效22例，有效15例，無效3例，總有效率92.5%，視力改善起效時間為（15.14±3.19）天；對照組顯效15例，有效14例，無效11例，總有效率72.5%，視力改善起效時間為（19.78±4.26）天，說明中藥聯合激光光凝治療臨床療效更好，起效時間更短，優于單純激光光凝治療。

綜上所述，視網膜靜脈阻塞發生率高，是臨床常見的視網膜血管性疾病，其機制目前尚不完全清楚。西醫治療可有效改善視力，但需反復治療，增加了不良反應的發生和經濟負擔；中醫治療臨床療效好，不良反應發生少，但治療個體化差異大，治愈仍是一個棘手的問題；中西醫聯合治療能進一步提高治療效果減少不良反應的發生，在未來需要多中心、大樣本的研究進一步證實。