16例原發性肝癌射頻消融術后復發或轉移漏、誤診原因分析

孫延水，賈國利，楊淑燕

（河北省承德縣醫院，河北 承德）

0 引言

原發性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，我國每年約45%的原發性肝癌新增病例[1]，每年約有60萬人死于肝癌[2]，2018年肝癌發病率占我國新發腫瘤的9.59%[3]，其可對患者生活質量和生命安全存在嚴重威脅[4]，因此對于肝癌宜應積極治療，對于肝硬化輕，肝功能較好，無外科手術切除禁忌癥的患者，首選手術切除。由于大多數患者合并有不同程度的肝硬化，以及肝移植供體的有限，相當多的小肝癌不能手術[5]，僅有15%～25%有手術指征[6]，對于不能或不愿手術切除的肝癌，肝動脈化療栓塞聯合經皮射頻消融治療為首選的治療方法，經皮射頻消融術主要是運用物理和化學相結合的方法來消除腫瘤組織，具有安全、高效等優勢[7]。單結節消融術后復發率低[8]，目前被廣泛應用于肝癌的非手術治療[9]，射頻消融術后，需影像評價是否消融完全，血清腫瘤學指標作為一個評價標準[10]，但對于部分原發性肝癌和繼發性肝臟惡性腫瘤血清學指標陰性者，不能僅以此來判定療效[11]，一般我們采用CT平掃加增強或磁共振平掃加增強來評價治療效果，增強磁共振融合圖像，可以準確評價射頻消融療效，其敏感性高于CT融合圖像[12]。雖如此，也可因閱片醫生疏忽及對射頻消融術后正常表現認識不足等因素，可導致誤診、漏診，本研究回顧性分析承德縣醫院近年來原發性肝癌射頻消融病例，對誤診及漏診病例原因進行分析?，F介紹如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2012年1月至2019年12月間，108例經臨床或病理確診為原發性肝癌拒絕手術或無法手術患者，經肝動脈化療栓塞術后1月，行原發性肝癌射頻消融術，術后1月、3月復查。所有患者中，男75例，女33例，年齡40～82歲，平均（65）歲；腫瘤最大直徑均≤5cm，肝功能均為A級或B級。

1.2 方法

全部病例影像復查均在美國GE公司BrightSpeed64層螺旋CT及美國GE 1.5T Signa HDxt超導核磁共振系統下進行，其中39例單獨采用上腹部CT平掃加增強檢查評價腫瘤滅活情況。69例單獨采用磁共振平掃加增強檢查，其中39例CT平掃未發現腫瘤復發的患者中，因甲胎蛋白及糖類抗原CA125增高而臨床懷疑腫瘤復發的患者3例，行磁共振平掃加增強檢查。所有病例均經1名醫師閱片書寫，1名主治醫師或副主任醫師進行審核。

2 結果

108例患者中，誤診10例，漏診6例。漏誤診率為14.8%： 誤診10例中，將射頻消融術后的反應性充血誤診為腫瘤殘留5例；將小的肝動脈門靜脈瘺所致的片狀增強，誤診為腫瘤復發3例，將射頻消融術后的假性動脈瘤誤診為腫瘤殘留1例，把肝癌射頻消融術后的病灶中央的高密度結節狀強化影，誤認為是腫瘤殘存1例。漏診6例中，因病灶內碘油沉積行CT平掃加增強，漏診2例，肝內其他部位轉移灶因病灶小于1cm，讀片醫師讀片不仔細，而審核醫師疏忽漏診2例，將腫瘤殘留與射頻消融術后反應性充血所致環形強化影混淆漏診1例。

3 討論

原發性肝癌射頻消融術后1月、3月，我們常規行CT或磁共振平掃加增強來評價治療效果，臨床醫生需根據不同病變形態、大小來選擇不同的影像檢查，影像學醫生需認真、仔細的讀片，對射頻消融術后病理、影像表現的全面掌握方可準確診斷，如臨床醫生開具影像檢查申請單時，所選擇檢查設備錯誤，容易導致漏診、誤診，讀片醫生對射頻消融術后影像表現掌握不全或責任心不強，容易導致誤診或漏診。臨床常見的漏、誤診原因為：（1）臨床醫生選擇檢查設備錯誤，如腫瘤＜1cm，應選擇磁共振檢查；（2）影像醫生只觀察主要病變，忽略了對小結節病變的觀察；（3）影像醫生對射頻消融術后的影像表現認識不足，把射頻消融術后的反應性充血所致的環形增強誤認為是腫瘤消融不全；（4）如患者肝動脈化療、栓塞術后，因肝癌內沉積的碘油表現為高密度，CT增強不能分辨碘油沉積部的病灶有無增強，無法診斷腫瘤是否殘留或復發；（5）將小的肝動脈門靜脈瘺所致的片狀增強，誤認為是腫瘤復發；（6）殘留腫瘤位于消融區與正常肝組織交界處，由于術后CT或磁共振增強掃描圍繞射頻消融區經常見到一環形強化影，很難把殘存的腫瘤組織從術后反應性充血所致的環形影中分開來。但殘存的腫瘤組織呈結節狀更明顯強化，靜脈期造影劑排出征象，未予關注，將結節狀增強誤認為是反應性水腫所致；（7）肝癌射頻消融術后的病灶中央的高密度結節狀強化影，是因細胞嚴重破裂所致，因缺乏經驗，誤認為是腫瘤殘存。但該征象一般在2月后的復查中消失；（8）將射頻消融術后的假性動脈瘤誤認為是腫瘤殘留，該征象為射頻針的機械性損傷或熱灼傷所致。但其強化非常明顯，多普勒超聲可見持續的動脈血流；（9）肝包膜下肝癌行射頻消融時，周圍的腹腔脂肪組織也會發生壞死，CT或磁共振可表現為環形強化，此為脂肪組織壞死形成纖維包膜，給經驗不豐富的醫生誤診為腫瘤復發或殘留；（10）將肝紫癜誤認為是腫瘤殘留，但肝紫癜的強化方式特別，在不同時相可表現為不同的形狀大小，結節隨時相的延長而增大。

4 結論

影像醫生缺乏對原發性肝癌射頻消融術后的病理及影像的了解及讀片疏忽及臨床醫生沒有選擇合適的影像檢查是導致漏診的主要原因。