經(jīng)橈動(dòng)脈路徑選擇性全腦血管造影408例臨床分析

何歡

(廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 柳州)

0 引言

隨著人民生活水平日益增高，急性腦血管病發(fā)病率逐年提高。急性腦血管病致死致殘率高，成為嚴(yán)重危及全民健康的重要因素之一，全腦血管造影術(shù)是檢測(cè)腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。股動(dòng)脈為全腦血管造影穿刺最常使用的部位，股動(dòng)脈直徑大，搏動(dòng)明顯，穿刺成功率高。但術(shù)后需臥床24小時(shí)，無(wú)法站立及活動(dòng)，患者進(jìn)食困難，排便不便，特別是腦血管病患者多為老年患者，主動(dòng)脈弓多為II、III型，股動(dòng)脈造影困難，耗時(shí)久，拔鞘后加壓包扎不便，術(shù)后出現(xiàn)包扎處皮膚破損、腹膜后血腫等并發(fā)癥。橈動(dòng)脈路徑為心臟介入術(shù)中的首選路徑，已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可。我們對(duì)本院408例患者經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路行全腦血管造影檢查，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年1月至2019年11月柳州市柳鐵中心醫(yī)院經(jīng)橈動(dòng)脈行腦血管造影患者408例，其中男306例，女102例；年齡33～93歲，平均66.7歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦血管病患者，完善頸動(dòng)脈彩超及CTA等無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查后，懷疑有腦動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等患者；術(shù)前Allen試驗(yàn)陽(yáng)性（雙手同時(shí)按壓患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，囑反復(fù)握拳和放松10～30s，然后松開(kāi)尺動(dòng)脈壓迫，觀察手部血流循環(huán)恢復(fù)情況，患者手部血流在10s內(nèi)恢復(fù)正常）。簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①橈動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)患者；②術(shù)前彩超提示鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者；③對(duì)含碘造影劑過(guò)敏患者；④病情危重，無(wú)法耐受腦血管造影患者；所有病例均無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 方法

穿刺方法：掌心朝上，固定在大約上臂外展30°左右。常規(guī)消毒鋪巾，腕關(guān)節(jié)以下可墊一塊布團(tuán)，充分暴露橈動(dòng)脈。選橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)做為穿刺點(diǎn)，少量1%利多卡因局麻后，改良Seldinger法穿刺法于橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處穿刺成功，置入0.021英寸軟頭超滑直導(dǎo)絲，拔出穿刺針外鞘，沿導(dǎo)絲置入6F橈動(dòng)脈鞘，置鞘成功予鞘內(nèi)推注肝素抗凝（0.6mg/Kg）抗凝，硝酸甘油200μg預(yù)防血管痙攣。

1.3 造影方法

透視下經(jīng)0.035超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，將5F豬尾導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈送至升主動(dòng)脈處，行主動(dòng)脈弓造影，明確主動(dòng)脈弓型及各個(gè)動(dòng)脈開(kāi)口情況。然后選用5FSimⅡ造影導(dǎo)管行腦血管造影。Ⅰ型、Ⅱ型主動(dòng)脈弓及部分Ⅲ型主動(dòng)脈弓患者，在0.035超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將SimⅡ造影導(dǎo)管送入降主動(dòng)脈起始部，回撤超滑導(dǎo)絲至SimⅡ造影導(dǎo)管第二個(gè)彎曲處，推進(jìn)并旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭回撤至升主動(dòng)脈成袢；部分Ⅲ型主動(dòng)脈弓患者，超滑導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入降主動(dòng)脈，可將超滑導(dǎo)絲沿升主動(dòng)脈向下送，導(dǎo)絲碰到主動(dòng)脈瓣后折返向上進(jìn)入右側(cè)頭臂干或其它血管，沿超滑導(dǎo)絲緩慢送入造影導(dǎo)管，當(dāng)SimⅡ造影導(dǎo)管第二個(gè)彎曲通過(guò)主動(dòng)脈瓣處后，回撤導(dǎo)絲，回撤并旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管，使導(dǎo)管在升主動(dòng)脈成袢。成袢后通過(guò)旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)管頭端方向、送入及回撤導(dǎo)管，可使導(dǎo)管頭分別選擇性插入右側(cè)頸總動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，回撤導(dǎo)管進(jìn)入血管后行腦血管造影，以上血管造影完畢后，進(jìn)入升主動(dòng)脈解袢退管，當(dāng)導(dǎo)管撤至右鎖骨下動(dòng)脈，右側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口處，可行右鎖骨下動(dòng)脈及右椎動(dòng)脈造影。術(shù)后，拔出橈動(dòng)脈鞘，穿刺點(diǎn)用彈力繃帶加壓包扎，4h后開(kāi)始松解，其后每2h后松開(kāi)少許，11h后解除繃帶，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)出血及手掌有無(wú)腫脹青紫。術(shù)后無(wú)須臥床，隨訪1個(gè)月，記錄手術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

2 結(jié)果

408例患者中，按照右側(cè)頭臂干開(kāi)口位置不同，將主動(dòng)脈弓分為3型，其中Ⅰ型弓有43例，Ⅱ型弓有257例，Ⅲ型弓有108例，還包含有特殊主動(dòng)脈弓及牛型主動(dòng)脈弓2例，椎動(dòng)脈弓上開(kāi)口5例。405例右側(cè)橈動(dòng)脈入路行全腦血管造影成功，另3例因橈動(dòng)脈穿刺失敗，1例穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈成功，2例轉(zhuǎn)為股動(dòng)脈穿刺，皮下瘀斑3例；總并發(fā)癥發(fā)生率為0.73%，均未發(fā)生嚴(yán)重出血、穿刺部位感染、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，6例出現(xiàn)一過(guò)性心律失常，均為超滑導(dǎo)絲進(jìn)入心室時(shí)發(fā)生，術(shù)中無(wú)臨床癥狀。術(shù)中透視平均用時(shí)7.858分鐘，平均放射劑量511.89mgy。

3 討論

1951年Bierman等首次報(bào)道經(jīng)股動(dòng)脈插管做腦血管造影，該入路技術(shù)成熟，易于操作，成功率高，且可以行選擇性腦血管造影。但術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間臥床，對(duì)于高齡、合并腰椎間盤(pán)突出等患者極為不適。對(duì)于肥胖患者，術(shù)后壓迫止血困難，局部血管并發(fā)癥如出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及遠(yuǎn)端血栓的發(fā)生率較高[1]。Campeau在1989年首次報(bào)道[2]經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后，目前已成為冠狀動(dòng)脈造影最常用的入路。近年來(lái)，隨著神經(jīng)介入的不斷發(fā)展，經(jīng)橈動(dòng)脈入路全腦血管造影及橈動(dòng)脈入路心腦聯(lián)合造影的報(bào)道[3]也越來(lái)越多。Nohara 等[4]學(xué)者認(rèn)為經(jīng)橈動(dòng)脈造影是更加微創(chuàng)的方法，并發(fā)癥的嚴(yán)重程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于經(jīng)股動(dòng)脈，更重要的是極大的提高了患者的舒適性和可接受性，他們認(rèn)為經(jīng)橈動(dòng)脈入路是全腦血管造影的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺具有許多優(yōu)于股動(dòng)脈途徑優(yōu)點(diǎn)，橈動(dòng)脈位置表淺，易于尋找；周圍無(wú)重要神經(jīng)、血管伴行，很少發(fā)生神經(jīng)損傷、動(dòng)靜脈瘺形成；且其側(cè)枝吻合豐富，一般不會(huì)發(fā)生缺血癥狀。術(shù)后可立即拔出動(dòng)脈鞘，加壓包扎即可，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行Allen試驗(yàn)可評(píng)估手部血管代償情況，本組408例患者均未出現(xiàn)手部缺血癥狀，3例患者會(huì)出現(xiàn)手掌腫脹，考慮與包扎過(guò)緊，影響靜脈回流所致，適當(dāng)松解繃帶可緩解。橈動(dòng)脈穿刺包扎后患者僅右手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受影響，行走，入廁均和平時(shí)一樣，大大改善術(shù)后生活的質(zhì)量。橈動(dòng)脈穿刺是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，在穿刺前擺好穿刺體位，腕下預(yù)先放置布團(tuán)，使手腕處于過(guò)伸位，無(wú)法配合的患者需適當(dāng)約束；麻藥用量盡量少，或在穿刺成功后，進(jìn)鞘前予局部麻醉；穿刺時(shí)，選擇橈動(dòng)脈專用穿刺包，送入超滑導(dǎo)絲及送動(dòng)脈鞘管時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，注意有無(wú)阻力，避免進(jìn)入假腔及夾層；患者的情緒也很重要，如果過(guò)于緊張的患者，可以適當(dāng)鎮(zhèn)靜，常規(guī)術(shù)鞘管內(nèi)推注肝素及0.2mg硝酸甘油，可預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣及血栓形成。本組病例穿刺橈動(dòng)脈總成功率為99.5%，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺成功率為99.26%，不低于股動(dòng)脈穿刺成功率。另一大要點(diǎn)是使用SimmonⅡ?qū)Ч艹神龋捎跇飫?dòng)脈穿刺腦血管造影時(shí)導(dǎo)管經(jīng)過(guò)的路徑所限，椎動(dòng)脈造影導(dǎo)管是無(wú)法完成造影的，必須使用Simmon導(dǎo)管成袢，最利于成袢的是Simmon2造影導(dǎo)管，在本組408例患者均使用Simmon2造影導(dǎo)管完成。成袢需要扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管管頭，所以要盡量選用管頭較為柔軟的導(dǎo)管，成袢之后提供的支撐力已經(jīng)足夠管頭進(jìn)入腦動(dòng)脈，較為柔軟的導(dǎo)管也能避免打折，避免對(duì)主動(dòng)脈等血管的損傷。部分III型弓患者，導(dǎo)絲導(dǎo)管難以進(jìn)入降主動(dòng)脈，可選擇利用主動(dòng)脈瓣在升主動(dòng)脈成袢，需要注意超滑導(dǎo)絲的位置，不要進(jìn)入心室，本組患者6例出現(xiàn)一過(guò)性心律失常，均為超滑導(dǎo)絲進(jìn)入心室時(shí)發(fā)生，退出超滑導(dǎo)絲后心律恢復(fù)正常。在主動(dòng)脈瓣成袢時(shí)，需輕輕旋動(dòng)導(dǎo)管，幫助導(dǎo)管更好的成袢。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺腦血管造影選擇性行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及左椎腦血管造影有時(shí)會(huì)較困難，但對(duì)于大多數(shù)的單純?nèi)X血管病造影及治療后復(fù)查時(shí)導(dǎo)管放在頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈造影已足夠。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺腦血管造影相比較，本組腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率為0.73%，但均為較輕微并發(fā)癥，未遺留后遺癥。腦血管病患者中老年患者占70%，而本組患者平均年紀(jì)66.7歲，多為老年患者，其中II型弓、III型弓、共干的比例較高，經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管造影對(duì)于此類患者大大縮短操作時(shí)間，也是并發(fā)癥較小的原因。本組平均用時(shí)30分鐘，術(shù)中透視時(shí)間7.858分鐘，相較股動(dòng)脈造影有較明顯的優(yōu)越性。綜上，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺全腦血管造影具有以下優(yōu)點(diǎn)：穿刺成功率高；對(duì)局部損傷小，出血少；術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少且輕微；術(shù)后不需要限制體位及活動(dòng)，尤其適合于門診檢查等；對(duì)于老年患者，在股動(dòng)脈狹窄或閉塞以及髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈嚴(yán)重病變或過(guò)于迂曲的患者，不適合做股動(dòng)脈穿刺造影時(shí)也可供選擇。對(duì)于術(shù)前評(píng)估II、III型主動(dòng)脈弓患者可作為首選。綜上，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺全腦血管造影是安全可行的，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。