逆行內排列術治療廣泛粘連性腸梗阻的臨床效果

郭宏榮，孟龍，候越峰

(中部戰區空軍醫院普通外科，山西 大同)

0 引言

粘連性腸梗阻是普外科臨床常見病、多發病，是機械性腸梗阻中最常見的類型，因腹部手術引起者約占 80%[1]，伴隨著手術的增加，此病有增多的趨勢。患者不論是接受非手術治療還是手術治療，常出現反復發作，許多患者需經多次住院，有的接受過數次手術治療，患者身心遭受了較大痛苦。如何治療和預防廣泛粘連性腸梗阻，一直是我們臨床要解決的難題。從2002年3月至2019年7月我們采用小腸逆行內排列術的方法治療廣泛粘連性腸梗阻患者103例，術后隨訪6個月-5年，無復發病例，臨床效果滿意，現報告如下，供同行參考。

1 資料與方法

1.1 資料

本組患者103例。其中男72例，女31例；年齡7～83歲，平均47.2歲。其中有腹部炎癥病史者11例（10.68%），有腹部外傷史者2例（1.94%）。90例（87.38%）曾有腹部手術史，包括胃、十二指腸手術3例（2.912%）；腸破裂修補術11例（10.68%）；部分小腸切除19例（14.62%）；化膿性闌尾切除術12例（11.65%）；結腸癌術后4例（3.83%）；直腸癌術后8例（7.77%）；婦科手術后19例（18.45%）；腸道炎性疾病術后6例（5.83%），腹內疝術后2例（1.94%），腸套疊術后5例（4.85%），腸扭轉術后1例（0.97%）。本組患者中因多次反復腸梗阻入院者31例（30.10%）。既往有1次腸梗阻手術者22例（21.36%）；2次以上者9例（8.74%），包括2例既往有5次以上粘連性腸梗阻手術（1.94%）。曾行腸梗阻手術方式：單純腸粘連松解術11例；粘連腸管切除術7例；粘連松解加行小腸外排列術8例；粘連松解加行小腸順行M-A管內排列術5例。本組急診手術78例。

1.2 手術方法

采用氣管內插管全身麻醉，術前給予放置胃管、維持水電解質酸堿平衡及抗菌藥物等。取右中下腹剖腹探查切口或原手術切口入路。如為原切口入腹者，切口向上或向下應延長2-3cm，以利較順利入腹。小心分離切口腹膜與小腸間粘連，細心游離開梗阻腸袢間粘連，盡量避免損傷此處腸管漿膜。對未造成腸腔狹窄腸袢間粘連不作多余分離；遇有粘連為塊狀至腸腔狹窄的腸管或松解后漿膜有大面積缺損的腸管應給予切除。同時行近段腸袢腸管減壓，然后行腸吻合術。完成粘連松解及其它手術后行腸內排列術，于盲腸前壁造孔，自此孔插入M-A管，逆行插至空腸近距屈氏韌帶20cm處，按序排列小腸，完成小腸逆行內排列術，然后將盲腸造口做荷包內翻縫合固定M-A管，并用部分盲腸前壁包埋M-A管2-3cm，以防腸瘺發生。于近盲腸外側右下腹壁戳孔，將M-A管引出腹腔并固定。

2 結果

本組103例全部治愈。術中行部分小腸切除、腸吻合術68例；因手術松解粘連至腸管破裂行修補術9例。術后2～3d胃腸功能恢復，平均2.5d；胃腸功能恢復后即行腸內營養。術后12～15d拔出M-A管。術后并發切口裂開5例；墜積性肺炎7例；泌尿系感染2例，均經對癥處理痊愈，本組術后無腸瘺發生。住院時間15～21d，平均18d。87例獲隨訪，隨訪9個月-5年，無再發腸梗阻病例。

3 討論

廣泛粘連性腸梗阻主要因腹部手術、腹腔內炎癥、損傷、滲血而致，最常見的為腹部手術后引起，本組為87.38%。粘連性腸梗阻已成為臨床上腸梗阻的主要原因[2]。尤以下腹部手術常見，如婦科手術、化膿性闌尾手術和直腸手術，可能是由于游離度較大的小腸易堆積于下腹部手術創面所致，但其發生機制仍不十分明確。有關怎樣治療和預防廣泛粘連性腸梗阻的問題在臨床上的探討不斷，如術后腹腔內放入有關防粘連的藥物、術中盡可能減少創面的形成等來預防粘連的發生。手術也采用了內外多種不同的腸排列術，主要有經腸系膜縫合、經腸袢縫合的外排列術和經腸腔內插管行腸排列的內排列術，小腸外排列術因需多處腸袢人工縫合排列，既費時又繁雜，許多患者術后常有腹部慢性隱痛不適等癥狀，而且如再次手術非常困難，臨床上已少有應用[3]。小腸順行內排列術要經由高位空腸置入支架管行腸排列，由于高位小腸相對腸內容多、壓力大，有出現高位腸外瘺的風險。因此，目前有關廣泛粘連性腸梗阻的防止效果均不理想[3]。從2002年始我院對廣泛粘連性腸梗阻的防治進行了臨床探索，通過多年的臨床實踐結合借鑒文獻報導，采用小腸逆行內排列術防治廣泛粘連性腸梗阻，臨床上取得了較好效果（本組103例，經隨訪無復發病例）。

3.1 小腸逆行內排列術

小腸逆行內排列術是于盲腸前壁造孔，自此孔插入M-A管，逆行插至空腸近距屈氏韌帶20cm處，然后將腸袢按序排列的小腸排列術。目的是讓腸袢相互成拋物線狀盤曲排列，使腸管形成不易粘連成角的形狀，不致產生梗阻[3]。通過臨床實踐我們總結出此方法有下列優勢；①能夠使腸袢相互成拋物線狀盤曲排列防止形成銳角，可有效防止粘連性腸梗阻發生[3]。②可免除順行腸內排列術中必須將空腸上段懸吊于左上腹，有效防止了懸吊的空腸袢在腹壁處發生成角粘連狹窄，同時也避免了高位腸瘺的發生[4]。③在拔除腸排列管時可將M-A管氣囊充氣至直徑1.5-2cm左右，然后緩慢外抽M-A管，當外抽M-A管困難時，氣囊所在部位腸管有可能存在狹窄，應暫停拔管，氣囊在腸蠕動的不斷作用下可逐步擴張狹窄處腸管，而其它腸排列術是做不到的。④M-A管于盲腸前壁荷包內翻固定后用盲腸漿肌層包埋至右側腹壁腹膜再固定并引出腹腔，術后不易發生腸瘺。本方法的適應證為：①廣泛粘連性腸梗阻，術中松解粘連后腸管出現廣泛創面，術后有可能再次形成嚴重粘連；②結核性腹膜炎或腸管漿膜存在多處創傷，造成術后廣泛粘連引起腸梗阻的可能者[5]；③雖經內科保守治療可緩解，但臨床上常復發梗阻者。本組病例中多次反復腸梗阻入院者31例（30.10%）。

3.2 采用小腸逆行內排列術應注意事項

采用本術式治療腸梗阻時術中應盡可能減少對非梗阻腸管的不必要處理，可減少術后新的粘連產生，也是預防廣泛粘連性腸梗阻復發的重要因素。我們體會到在實踐中應注意以下事項：①如為原切口入腹者，切口向上或向下應延長2-3cm，有利于快速進入腹腔，而且可避免入腹時損傷與原切口下方粘連的腸管。②術畢縫合關閉腹膜時可將大網膜平置于腸管與切口之間，以防止術后腸管與腹膜切口產生粘連。③術中對有粘連但未梗阻腸袢不進行過多松解，以免手術形成更多新的創面，尤其是存在腹腔有廣泛粘連者，否則不僅術中創面滲血多、術后可能出現更廣泛的粘連。④遇有粘連為塊狀至腸腔狹窄的腸管或松解后漿膜有大范圍缺損的腸管應果斷給予切除，否則術后此部位腸管可再次出現廣泛粘連，常是術后復發的關鍵因素。本組行部分腸管切除68例，⑤結束手術前要徹底止血，清洗腹腔內積血、滲液，否則滲液、積血術后很容易吸收肌化增加新的腹腔粘連。⑥術后應早期鼓勵患者下床活動、早期應用腸內營養，而且也可應用一些促進胃腸蠕動的藥物，均利于預防術后腸梗阻的發生。

綜上所述，廣泛粘連性腸梗阻主要為腹部手術后所致，預防廣泛粘連性腸梗阻的發生應在不論行任何腹部手術時就引起術者注意，如術中盡可能減少腸管的外露、仔細止血、創面盡可能漿膜化等；術后應早期下床活動、早期應用腸內營養，均利于預防術后腸梗阻的發生。手術治療廣泛粘連性腸梗阻應以解除及預防腸管粘連成角、狹窄及減少并發癥為目的，通過多年的臨床實踐與研究，我們認為采用小腸逆行內排列術讓腸管有序不成角的自然粘連能夠較科學的治療及預防廣泛粘連性腸梗阻的復發，而且可減少或預防相關并發癥的發生。值得臨床借鑒。