從痰瘀互結角度辨治PCI術后心絞痛驗案舉隅

宋琪 ，畢淑霞

（1.山東中醫藥大學2017級碩士研究生，山東 濟南；2.淄博市中醫醫院，山東 淄博）

0 引言

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是成熟的冠心病診療方法，通過實現血運重建，改善患者生活質量，降低病殘率及死亡率[1]。雖然PCI支架術后患者冠脈狹窄的問題得以解決，但某些癥狀如胸痛、胸悶、乏力等仍然存在或復發[2]。西醫認為引起PCI術后心絞痛原因眾多，發病機制復雜且尚無定論。目前臨床為引起PCI術后心絞痛的原因可能為斑塊殘余堵塞冠脈小分支[3]、慢血流或無復流[4]、支架內血栓形成[5]、支架反應[6]、PCI術后合并焦慮抑郁[7]等。

中醫將其仍歸于“胸痹”范疇，但關于PCI術后心絞痛的中醫證候學研究并無統一的證型標準[8]。畢師認為其基本病機仍為本虛標實，標實多為血瘀、痰濁，從痰瘀互結角度論治PCI術后心絞痛，收效甚篤。筆者舉其驗案一則，淺述臨證思路，與同道交流學習。

1 驗案舉隅

患者黃某，男，62歲。2019.4.09初診，因“胸悶、胸痛陣作15余年，加重2月”就診。患者15年前無明顯誘因出現胸悶、胸痛，胸悶呈心前區窒息感，胸痛為陣發性鈍痛，持續時間5-20分鐘，偶伴心慌、汗出，舌下含服硝酸酯類及速效救心丸可緩解，曾于當地就診，診為“冠心病 心絞痛”。1年前行冠脈造影示：左主干：無狹窄；前降支：近段彌漫性狹窄，中段狹窄95%，血流TIMI2級；回旋支：30-50%，血流TIMI3級；右冠：細小，無狹窄，血流TIMI3級。于前降支置入支架1枚，術后給予西醫規范治療，好轉出院。患者2月前胸悶、胸痛發作頻繁，甚時不能正常如廁及起居，乏力氣短，畏寒，納可，眠不佳，二便尚可。舌質暗，苔白膩，脈沉滑。既往有高血壓3級、2型糖尿病病史多年，現血壓、血糖控制尚可。四診合參，中醫辨病為胸痹心痛，辨證為痰瘀互結。處方如下：瓜蔞15g，薤白 10g，半夏 10g，陳皮 12g，桃仁 10g，紅花 9g，川芎 15g，枳殼 10g，延胡索 10g，桂枝 6g，黃芪 30g，黨參 12g，炙甘草 12g，7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。二診：2019.04.16，服藥后，患者胸痛發作次數減少，每次發作5-10min，補充癥狀肢體顫動，納眠可，二便可。上方加用僵蠶、地龍各一袋，14劑，繼服。三診：2019.04.30,患者訴胸悶、胸痛較前減輕，活動耐量較前增加，舌暗紅，苔白，脈沉，中藥繼服14劑。

2 分析

中醫藥范疇內并無冠心病一說，根據其發病特點及臨床表現，將其歸屬于胸痹心痛。胸痹最早見于《黃帝內經》，《靈樞·五邪》篇提出：“邪在心，則病心痛”；《靈樞·本臟》篇提出：“肺大則多飲，善病胸痹，···，即胸痹而痛”；《素問·繆刺論》篇又有“卒心痛”、“厥心痛”之稱。胸痹的正式提出是在漢代張仲景的《金匱要略》中，“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。本病的病因多為寒邪內侵、飲食失調、情志失節、勞倦內傷、年邁體虛等因素有關。病位在心，涉及肝脾腎等臟，其病機有虛實兩面，實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁等痹阻胸陽，阻滯心脈；虛為氣虛、陰虛、陽衰，肺脾腎虧虛，心脈失養。漢代張仲景《金匱要略》中，將病機歸納為“陽微陰弦”。即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為是本虛標實之證。后世醫家將其作為胸痹心痛的病機綱領，衍生出許多不同的闡釋[9]。基于本病病機為本虛標實，虛實夾雜，發作期以標實為主，緩解期以本虛為主的特點。其治療原則應先治其標，后治其本，先從驅邪入手，然后予以扶正，必要時可根據虛實標本的主次，兼顧同治。標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而梳理氣機，活血化瘀，辛溫通陽，泄濁豁痰，尤重活血通脈法本虛宜補，權衡心臟陰陽氣血之不足，有無兼見肺、肝、脾、腎等臟之虧虛，補氣溫陽，滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰，尤其重視補益心氣之不足。漢代張仲景把病機歸納為“陽微陰弦”，治療上根據不同證候，多取溫通散寒，宣痹化濕為法。到宋金元時代，其治療上，以芳香、溫通、辛散之品合以益氣、養血、滋陰、溫陽之藥，標本兼顧，豐富了胸痹的治療。到明清時代，后世的醫家總結前人經驗，提出了活血化瘀的方法，至今沿用[10]。到現代根據其病因病機側重不同，治法多為活血化瘀、益氣活血、補氣養心、化痰逐瘀、通陽宣痹。

畢師認為胸痹心痛的發生，是因心之陰陽氣血不足為本，痰濁、氣滯、寒凝、血瘀為標，其中痰濁和血瘀往往相互搏結，共同致病。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯，血滯日久則瘀；加之心陽不足，加劇了氣血的瘀滯，心陽不振，脈絡閉阻，故而胸痹心痛。且當代人食飲失節，嗜食肥甘厚味，食飲無度，脾胃失和，故痰濁內生，日漸增多。且運動過少，氣血運行不暢，則血行緩慢，易趨瘀滯。生活節奏快，精神緊張，情志不暢則氣血不調，痰瘀易生。

對于PCI術后再發心絞痛，畢師主張仍可根據中醫理論辨證施治,PCI術及置入支架后，從解剖上來看，是開通了血管，改善了狹窄，恢復了心臟血供；但從中醫角度來看，在一定程度上，穿刺使得氣血耗傷，肌肉、血脈破損，本就可以出現疼痛、出血、瘀斑等，離經之血若未及時排出體外或消散，留積瘀體內則成瘀血；瘀血又阻礙氣機的運行，氣滯與血瘀互為因果，惡性循環；加之金石的置入，本就是外來的“瘀血”，新創夾雜陳瘀，病人本就陽氣不足，推動無力，血不利則為水，日久水化為痰飲，痰與瘀相互搏結，阻于胸中，發為胸悶、胸痛等癥。同時，痰瘀留滯胸中愈久，更是阻礙胸陽及氣機的流轉，寒者愈寒，滯者愈滯，使胸痛復發或加重。

畢師認為PCI術后心絞痛，其基本病機仍是陽微陰弦，加之痰瘀互結于胸，痹阻心陽，故發為胸痛。治療上以溫陽豁痰，理氣化瘀為法，因人而異，隨診加減。上方中瓜蔞兼具化痰散結、順氣開胸的功效，薤白通心陽而宣血痹，行氣導滯，二者相合瓜蔞、薤白宣通心陽，化痰開結；半夏化痰的同時還可降逆，降陰之逆以扶振心陽。桃仁活血祛瘀，紅花散瘀止痛，川芎活血行氣、枳殼理氣寬中，共達理氣止痛之功。配以陳皮理氣健脾化痰，延胡索行氣止痛，桂枝溫通心陽，黃芪、黨參補氣，甘草既合桂枝等藥辛甘溫振與溫通陽氣，又與黃芪、黨參甘平相合以補虛耗之氣。后患者訴肢體震顫，系肝趁陰阻，化熱而動，加用僵蠶、蜈蚣蟲類之藥，既能借其咸寒之性，減緩胸陽提振之勢，使其緩緩而升；又可活血化瘀的同時搜風入絡，散久瘀之邪。但臨床應用時仍需注意勿使用過于峻猛之藥，以防傷正。

總之，PCI術后心絞痛基本病機為陽微陰弦的基礎上加之金石創傷，從痰瘀互結的角度論治，調補其氣血陰陽的不足，隨證加減。