尹常健教授辨治肝膽病驗案舉隅

劉亞萍，張永

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南；2.山東中醫藥大學附屬醫院肝病科，山東 濟南）

0 引言

尹常健教授是山東省名中醫藥專家，全國第四、五批老中醫學術經驗繼承工作指導教師，全國名老中醫專家傳承工作室指導老師。他從事中醫臨床及教學40余年，辨證治療常見肝膽系疾病療效顯著，筆者有幸隨師侍診，獲益良多，現將其治療肝膽病的部分驗案，選介于后。

1 膽囊泥沙樣結石

龐某，男，58歲，2019年2月14日初診。主訴：右上腹隱痛半月余。患者既往有膽囊炎病史，時有右上腹隱痛，伴右后背隱痛，納眠可，二便調。舌淡紅，苔黃厚膩，脈弦。B超提示：膽囊沉積物并發癥（7.5×0.8cm）。診斷：膽囊泥沙樣結石。治以清熱利膽，通腑排石。方藥：柴胡、蒲公英、金錢草、牡蠣、黃芩、醋雞內金、海金沙、海蛤殼、白芍、郁金各15g，青皮、陳皮、元胡各12g，半夏、白芷、厚樸、麩炒枳實、木香、浙貝片、連翹各9g、烏梅6g。14付，每日一劑，水煎服。2月28日復診，訴后背隱痛減輕，大便黏。舌淡紅，苔黃，脈弦。B超提示：膽囊泥沙樣結石（4.4×0.6cm）。中藥上方去連翹、蒲公英，加白芷9g，黃連6g，木香9g，12付繼服加熊去氧膽酸軟膠囊1盒。3月14日復診，偶有后背及右上腹隱痛，稍乏力，偶有頭痛，大便稀。舌淡，苔白，脈沉弦。B超提示膽囊泥沙樣結石（1.4×0.5cm）。上方加羌活9g，12付鞏固治療。3月27日復診，偶有后背不適，納眠可，二便調。B超提示膽囊結石已消失，繼續上方14付鞏固治療，并囑清淡飲食。前后共服藥52劑，膽囊結石消失。

按：膽囊泥沙樣結石主要是一種混有膽固醇結晶的色素性沉淀物，主要成分是膽紅素鈣，具有直徑小（≤5mm）、質脆易碎，數量多、移動度大等特點，經腹腔鏡微創保膽取石術、ERCP等取石術操作復雜，創傷較大，且術中往往不能將結石取干凈，常常有遺漏，術后易反復發作。膽囊泥沙樣結石的排出容易受到膽囊收縮功能及十二指腸乳頭括約肌功能的影響，當兩者功能出現異常則會導致結石無法排出。尹教授在辨證論治的基礎上，針對患者的個體情況，指出患者由于過食肥甘厚膩、情志失調導致膽腑郁熱、氣滯濕阻，從而膽汁排泄不暢，濕熱交蒸，膽液日久凝為沙石，故見舌淡紅，苔黃厚膩，脈弦。“六腑以通為用，以降為順”，膽為六腑之一，結合“腸瀉膽亦瀉”。治療上采用清熱利膽，通腑排石之法，療效明顯。方中柴胡、郁金、青皮、陳皮、半夏、金錢草、海金沙、黃芩疏肝利膽，清熱利濕；厚樸寬中理氣，枳實破結下氣、通腑排石；雞內金健脾和胃，消積化石；木香、元胡、白芍、烏梅能使松弛Oddis括約肌，起到緩急止痛之效；遵循“結者散之”原則，輔以牡蠣、蛤殼、浙貝片軟堅散結，以利結石消散。現代藥理研究表明柴胡有抗炎及降低血漿膽固醇，還有很好的利膽降酶作用，郁金促進膽汁的分泌與排泄，有顯著的利膽作用，還有鎮痛和抗炎作用[1]；青皮能松弛奧狄氏括約肌，收縮膽囊，促進膽汁排泄[2]；金錢草能松弛膽囊平滑肌，加強膽囊排空[3]。由于過多攝入膽固醇，從而加重了肝膽的負擔，引起多余的膽固醇在膽囊壁結晶、積聚和沉淀，從而形成膽囊泥沙樣結石。所以，應堅持低脂飲食，忌酒。

2 代償期肝硬化

任某，女，36歲。2019年03月21日初診。主訴：右脅肋部隱痛1月余。患者慢乙肝病史10余年，曾有干擾素及中藥治療史，2011年復查HBV-DNA正常，遂停藥。2019年3月16日B超提示肝硬化，肝功正常，HBV-DNA＜500IU/mL，遂來就診，癥見：右脅肋部隱痛，牙衄，納眠可，二便調，舌淡紅，邊有齒印，苔白，脈沉弦。診斷：乙肝肝硬化。治以活血化瘀，軟堅消癥。方藥：水紅花子、醋鱉甲、醋龜甲、馬鞭草、醋雞內金、焦白術、茯苓、黃芪、楮實子各15g、柴胡、酒當歸、威靈仙各12g，炒桃仁、青皮、醋莪術、豆蔻各9g、三七粉3g。4月11日復診，諸癥減輕，舌紅苔薄黃，脈沉弦。治療上方14付加白扁豆30g健脾和胃，黃精15g滋陰養血，元胡12g理氣止痛。前后共服藥90劑，至9月12日復診：偶有右脅肋不適，牙衄，大便黏。舌淡紅，苔薄黃，脈沉弦。B超提示慢性肝病圖像，肝硬化消失。處方：柴胡、白芍、醋香附、郁金各15g、蜜旋復花、石斛各12g、炒枳實、紫蘇梗、佛手、青皮、木香、豆蔻各9g，炙甘草3g，12付以鞏固療效。

按：肝硬化是多種肝病后期一個重要的病理和臨床階段，以肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結節為組織學特征的慢性進行性肝病，屬于中醫學“脅痛”“癥積”范疇。本病病機肝郁血瘀，痰瘀互結，尹教授認為，肝主藏血，肝病日久，瘀血阻肝，肝臟實變，質地堅硬，此時單純活血或行氣藥恐力不及，常采用活血化瘀結合軟堅消癥之法，療效顯著。方中水紅花子活血消積、健脾利濕，醋鱉甲、醋龜甲軟堅散結、馬鞭草破血消積，黃芪、焦白術益氣健脾，茯苓健脾利濕，楮實子、柴胡疏肝理氣，酒當歸活血補血、威靈仙通絡止痛，炒桃仁、醋莪術活血祛瘀，三七粉活血止痛、化瘀止血，青皮疏肝破氣、散結消滯，醋雞內金健脾消食，豆蔻健脾和胃。現代藥理研究表明水紅花子具有明顯的抗肝纖維化作用[4]；

3 高甲胎蛋白血癥

吳某，男，33歲，2018年10月22日初診。主訴：查體發現HBsAg陽性20年余。患者自訴20年前曾感染乙肝，無特殊不適，未行定期檢查及系統診療。后出現肝功異常，未診療。其母親、兄弟姐妹4人均有乙肝病史；飲酒史5年，主要飲啤酒，平均500mL/日。癥見：無明顯不適，納眠可，小便黃，大便1-2次/日，質可。舌暗紅，苔白，脈弦。輔助檢查：2018-10-16：肝功：ALT 78U/L，AST 45U/L，GGT 145U/L；AFP 31.64ng/mL；HBV-DNA：2.43×103IU/mL；乙肝五項“小三陽”；B超提示肝血管瘤。治以：清熱祛濕，解毒散結。處方：薏苡仁30g，半枝蓮、白花蛇舌草、醋雞內金各15g，木蝴蝶、重樓各12g，元胡、薤白、醋莪術、蜂房、膽南星、浙貝片、急性子、薤白、豆蔻、元胡各9g，山慈菇3g。天晴甘平、當飛利肝寧護肝。復診肝功正常，AFP仍異常，繼續上方14付服用。12月27日復診：無不適，舌暗紅苔薄黃，脈弦細。輔助檢查：HBV-DNA：1.08×104IU/mL；肝 功：GGT 93U/L；Anti-HCV（-）；AFP 5.4ng/mL。處方：赤小豆30g，柴胡、半枝蓮、板藍根、丹參、豬苓、雞內金、郁金、茵陳各15g，蒼術、虎杖各12g，黃芩、兒茶、白蔻各9g，甘草3g。24付，水煎服，日一劑，分兩次溫服。前后共服藥40余劑，AFP正常。

按：患者小三陽，肝功異常，HBV-DNA升高，AFP異常，后期患者ALT恢復，但AFP低水平持續升高，日久不降，已排除肝Ca，需要進一步治療。HBV-DNA是反映乙肝病毒復制情況的指標，HBV-DNA水平越高，說明病毒復制越活躍，對肝細胞損害越嚴重，而新生肝細胞可以導致AFP異常分泌，同時，反復損害可能導致肝細胞癌變，癌變后的細胞可以大量合成AFP[5]。尹常健教授認為高AFP血癥的治療應堅持辨病與辨證結合，本病是在辨證治療的基礎上加用具有抑制腫瘤生長和抗癌藥理作用（即選用解毒散結法的中藥）治療后，AFP降至正常。方中薏苡仁益氣健脾，重樓、半枝蓮、急性子、白花蛇舌草、浙貝片、山慈菇、木蝴蝶、急性子清熱解毒、軟堅散結，雞內金、豆蔻消食健胃，元胡活血行氣，醋莪術行氣止痛，薤白通陽散結、行氣導滯，蜂房、膽南星化痰散結。半枝蓮可以一定程度地抑制乙型肝炎病毒（HBV）的復制，抑制強度屬中等[6]；重樓皂苷具有一定的保肝降酶作用，且具抗肝纖維化作用[7]。

4 小結

尹教授認為，肝用之為病，以實為主，以順為補；肝體之為病，以虛為主，以補為順，故臨證治療肝病用藥多以“順其疏達之性，適其柔潤之體，重視宏觀調控，兼顧臟腑氣血”；治療膽病多以“膽腑以通為用，以降為順”，并結合“腸瀉膽亦瀉””為原則，合理配伍用藥[8]；尹教授選用對高AFP血癥針對性較強的藥物，堅持辨病與辨證結合，AFP降至正常，同時取得了良好的綜合療效。