丁雷以“調(diào)脾兼消痰瘀”之法治療血脂異常驗(yàn)案舉隅

舒珍，丁雷

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 合肥)

0 引言

血脂異常（dyslipidemia）指指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，通常指血漿中膽固醇和（或）三酰甘油（TG）升高，也包括高密度脂蛋白膽固醇降低[1]。2012年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示[2]，成人血清總膽固醇（total cholesterol,TC）平均值為4.5mmol/L,高膽固醇血癥的患病率為4.9%；甘油三酯（triglyceride,TG）平均值為1.38mmol/L，高TG血癥的患病率為13.1%；高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）平均值為1.19mmol/L，低HDL-C血癥的患病率為33.9%。中國(guó)成人血脂異常總體患病率高達(dá)40.40%，較2002年呈大幅度上升。人群血清膽固醇的升高將導(dǎo)致2010-2030年期間我國(guó)心血管病事件增加約920萬(wàn)[3]。可見血脂異常及其相關(guān)疾病（如動(dòng)脈硬化性心血管疾病、糖尿病等）患病率有繼續(xù)加重的趨勢(shì)，對(duì)血脂的調(diào)控成為現(xiàn)在臨床醫(yī)療重要的議題。

1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

西醫(yī)學(xué)的血脂相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中“膏”“脂”，膏脂是構(gòu)成人體的重要組成部分，膏脂來(lái)源于津液，對(duì)人體具有補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)、濡潤(rùn)的功能。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)將血脂異常常歸于“痰濁”、“血瘀”范疇。其發(fā)病主要由于情志失調(diào)、飲食不節(jié)、生活過(guò)逸、喜肥甘厚味、年老體衰等引起。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”因此，津液的化生和輸布是在脾、肝、 腎的作用下，得以循脈上下，輸布全身以濡潤(rùn)滋養(yǎng)臟腑及四肢百骸，尤以脾的運(yùn)化輸布作用最為重要。膏脂來(lái)源于津液，因此血脂異常亦與脾肝腎相關(guān)，脾的作用最為重要。丁雷教授從事內(nèi)分泌代謝疾病的臨床診治30余年，在診治血脂異常疾病在中醫(yī)上的臨床規(guī)律及診療有著較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為脾虛濕困、痰瘀互結(jié)為血脂異常基本病機(jī)。丁雷教授從祖國(guó)醫(yī)學(xué)出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治原則，運(yùn)用“調(diào)脾兼消痰瘀”之法，治療血脂異常。筆者跟師學(xué)習(xí)感受頗深，現(xiàn)將學(xué)術(shù)思想及驗(yàn)案與同道分享如下。

2 脾虛濕困、痰瘀互結(jié)

就外因而言，隨著現(xiàn)代生活的發(fā)展及生活方式的改變，引發(fā)了現(xiàn)代人體質(zhì)的改變導(dǎo)致疾病譜的改變，血脂異常成為常見疾病。丁師認(rèn)為火鍋的流行，煎炸燒烤，嗜煙酒、暴飲暴食、起居失調(diào)等不良習(xí)慣，使得體內(nèi)形成痰濕、瘀血等，是導(dǎo)致血脂異常不可忽略的致病因素，病理產(chǎn)物日益堆積而發(fā)病。暴飲暴食損傷脾胃， 運(yùn)化失常， 聚濕生痰。嗜食肥甘厚味易滋生痰濕，阻滯氣機(jī)，日久化熱。喜食辛辣油炸，聚熱傷津，爍津成痰，陰傷日久易致瘀。現(xiàn)代人常情志不暢，情志加上病理產(chǎn)物的因素，氣機(jī)不暢，氣滯則水停血瘀，久則痰瘀互阻，滯血脈。

《脾胃論》云：“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過(guò)焉，過(guò)則傷其正也”。《內(nèi)外傷辨· 飲食勞倦論》所云：“飲食失節(jié)，寒濕不適，則脾胃乃傷”。飲食失宜使得脾胃運(yùn)化失常，如過(guò)量進(jìn)食，飲食難消，使得脾胃負(fù)擔(dān)過(guò)重，運(yùn)化阻礙，最后可致脾失健運(yùn)，脾之清氣不能化濁易成痰濕之證。

丁師認(rèn)為血脂異常為本虛標(biāo)實(shí)之證，且多為標(biāo)本兼病，本虛責(zé)之脾運(yùn)化失調(diào)，標(biāo)實(shí)以痰濁瘀血，脾虛濕困、痰瘀互結(jié)為血脂異常基本病機(jī)。基于脾虛兼痰瘀的病機(jī)認(rèn)識(shí)，以“調(diào)脾兼消痰瘀”之法，對(duì)血脂異常的治療療效確切。

3 二辨合參，標(biāo)本同治

李東垣曰“脾受胃稟，乃能熏熟五谷”，《素問(wèn)·厥論》云：“脾主為胃行其津液者也”。丁師強(qiáng)調(diào)臟腑虧損基礎(chǔ)上，痰、瘀對(duì)血脂異常有著重要影響，通過(guò)對(duì)脾臟運(yùn)化功能的調(diào)治，治痰為主輔以化瘀，或化瘀為主輔以治痰，才能達(dá)到痰化瘀消，脂濁自降。血脂異常根在脾虛，痰淤為標(biāo)實(shí)，在治療痰淤的基礎(chǔ)上勿忘調(diào)理脾虛，以臟腑辨證方法主導(dǎo)，以氣血津液辨證為核心，二辨合參，標(biāo)本同治。

4 理脾化濁，量體施方

丁師傳承王琦教授的“體-病相關(guān)論”，認(rèn)為血脂異常患者多為痰淤脾虛體質(zhì)，患者體質(zhì)特征多為體型肥胖，倦怠乏力，頭暈，舌暗苔膩，脈細(xì)澀，治療在于“補(bǔ)虛化滯”所以在施方用藥上常以黃芪、白術(shù)之品補(bǔ)脾行氣以治本，既可補(bǔ)益脾氣且有行氣之功，半夏辛散可化痰散痞輕身，澤瀉甘淡性寒泄?jié)崂ㄜ荷谱邭庋孕袣饣钛璧⒅痘钛庥伲⒕哂幸种蒲“寰劭寡ê透纳莆⒀h(huán)作用，且丁師衷中參西認(rèn)為山楂、荷葉含有能夠調(diào)脂生物堿，納呆少食者可加予白扁豆、砂仁，頭暈者可加予天麻、鉤藤，大便溏泄者可加予人參、茯苓，且丁師強(qiáng)調(diào)忌用收澀攻下之品，恐傷虛邪停。

5 病案舉例

2019年05月04日初診。李某，男，56歲，體型偏胖，患者有血脂異常病史3年，偶有頭暈、腹脹等癥狀，未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療，刻下癥狀：頭暈、乏力懶言少氣，寐差，腹脹，偶有腹瀉，小便正常，舌色暗泛紫，邊有齒痕，苔白膩，脈澀緩無(wú)力。化驗(yàn)示：生化 TC 7.54mmol/l，TG 4.5mmol/l，LDL 2.8mmol/l，HDL 0.7mmol/l，肝功能、血常規(guī)未見明顯異常。中醫(yī)診斷：血濁病 脾虛痰瘀證，西醫(yī)診斷：血脂異常。處方：白術(shù)15g，黃芪20g，茯苓10g，陳皮15g，丹參6g，澤瀉 10g，山楂 10g，荷葉 10g，川芎 10g，合歡花 15g。（14 劑，水煎服，早晚分服）。囑患者暢情志，適寒溫，低鹽低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2019年06月01日二診，患者自覺頭暈、乏力較前減輕，但訴最近自覺口干，偶有干咳，偶有胸悶，腹脹較前明顯減輕，夜寐一般，二便調(diào)，舌色暗泛紫，苔白，脈細(xì)澀緩。查心電圖： I度房室傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超示：主動(dòng)脈輕度鈣化，復(fù)查生化：TC 5.54mmol/l，TG 3.15mmol/l，LDL 2.01mmol/l，HDL 1.2mmol/l，胸片、肝功能、血常規(guī)未見明顯異常。處方：前方減去陳皮、茯苓、合歡花，丹參加至12g，加三七 6g 升麻 10g 沙參 15g（10 劑 ，水煎服 ,，早晚分服），2周后復(fù)查生化、肝功能、血常規(guī)。

2019年06月20日三診，患者頭暈、乏力、腹脹不明顯，胸悶減輕，口干減輕，無(wú)干咳，夜寐一般，二便調(diào)，舌暗，苔白，脈緩。復(fù) 查 生 化：TC 4.7mmol/l，TG 2.05mmol/l，LDL 1.81mmol/l，HDL 1.17mmol/l，肝功能、血常規(guī)未見明顯異常，處方：前方去沙參，繼服1周。2周后，隨診追蹤，患者痛苦癥狀基本消失，精神狀態(tài)良好。

按：患者體型偏胖、頭暈、乏力、懶言少氣、寐差、腹脹、腹瀉、舌邊有齒痕、苔白膩、脈澀緩無(wú)力為典型的脾虛癥狀，依據(jù)臟腑辨證，可定位在脾。脾不運(yùn)化，則有腹脹，脾不升清則偶有腹瀉，清陽(yáng)不升則有頭暈，故予以健脾之藥，如黃芪 ，白術(shù)，茯苓，陳皮。患者有胸悶、房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈輕度鈣化等癥狀，加之舌色暗泛紫，邊有齒痕，脈澀緩無(wú)力。依據(jù)氣血津液辨證，有痰瘀互結(jié)之癥象，予以化痰行瘀之劑，加丹參、川芎、三七活血，澤瀉、山楂、荷葉化濁消痰，訴口干則為脾虛津不上承，故加沙參以升提滋潤(rùn)之品，諸藥相配，共奏健脾化瘀消痰為主，諸癥皆除，故三診守效方，減其制以鞏固之。

丁師以二辯合參，標(biāo)本兼顧，調(diào)脾兼消痰瘀，病與體相結(jié)合，通過(guò)整體調(diào)理脾臟功能兼通行氣血津液，使脂濁自降，脾氣漸復(fù)。