龍氏日常生活能力評定量表在脊髓損傷患者中的信效度研究

陳妙玲，查甫兵，劉 芳，周明超，王玉龍*，龍建軍

1 深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳518033；2 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 深圳518033

* 通信作者：王玉龍，E-mail：ylwang66@126.com

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是各種原因?qū)е伦倒軆?nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)（包括脊髓和神經(jīng)根）及其功能損害，出現(xiàn)損傷水平及以下脊髓功能障礙［1］，是影響居民健康的主要疾病之一。 全球發(fā)病率為（236～1 009）人／10 萬，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2］。脊髓損傷多突發(fā)起病，外界作用或病理改變引起脊髓內(nèi)部組織缺血、壞死、神經(jīng)元細胞凋亡［3］，可導(dǎo)致截癱或四肢癱，主要臨床表現(xiàn)除運動障礙外，常合并有二便排泄障礙、焦慮、疼痛等，對患者日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力有終生影響［4］。

日常生活活動能力是人們在每天獨立生活中必須反復(fù)進行的最基本共性活動。ADL 能力與患者生活質(zhì)量、醫(yī)療費用、死亡風(fēng)險以及醫(yī)療資源消耗等方面息息相關(guān)，是SCI 患者評估的重要內(nèi)容之一［5］。 目前評估SCI 患者ADL 能力應(yīng)用較廣泛的 工具主要包括：第3 版脊髓獨立性評定量表（spinal cord lesion independence measure Ⅲ，SCIM-Ⅲ）、功能獨立性量表（functional independence measure，F(xiàn)IM）、Barthel 指 數(shù) 等［5］，其 中SCIM-Ⅲ量 表 因 呼吸項計分結(jié)構(gòu)、房間內(nèi)活動計分等內(nèi)容設(shè)計上的不足限制了其在我國的推廣應(yīng)用［6］；FIM 量表因為包含有與脊髓損傷相關(guān)性不大的認知和溝通評估內(nèi)容，在SCI 患者評估中應(yīng)用較為局限［7］。 此外，F(xiàn)IM量表和Barthel 指數(shù)均采用專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語進行表達，實際評估耗時長，患者及家屬很難進行自評和解讀，因此在社區(qū)中推廣應(yīng)用難度較大［8］。 任何評估的廣泛開展，都需要權(quán)衡評估花費時間、精力與所得到的有效數(shù)據(jù)間的利弊。 因此，迫切需要一個易理解、易操作、準(zhǔn)確的ADL 能力評估工具，以便更快捷、有效地評價SCI 患者的ADL 能力。

本研究在充分調(diào)查及指標(biāo)篩選后，為殘疾患者開發(fā)設(shè)計了龍氏量表［9-10］，旨在解決現(xiàn)有ADL 能力評估量表過于專業(yè)化，不適合社會工作者單獨評估，且評估結(jié)果不易被家屬或患者理解等問題。 該量表以情景圖示的方式展示評定項目的內(nèi)容，簡單明了；評定線索所用關(guān)鍵詞為生活用語，通俗易懂，適合不同專業(yè)背景的人群使用，適合患者及家屬自評；評定流程標(biāo)準(zhǔn)化，過程簡單，耗時＜1 min［9］。 目前該量表已被應(yīng)用于多種疾病導(dǎo)致的殘疾狀態(tài)下的ADL 能力評價，具有較好的信度、效度［8］。 但尚無SCI 患者較大樣本量信效度的檢驗，本研究將龍氏量表應(yīng)用于SCI 患者ADL 能力評估。 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》（2011 年修訂）中有關(guān)脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，損傷平面不限；②美國脊柱損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association，ASIA）神經(jīng)功能分級為A～D 級；③年齡＞14 歲；④性別不限；⑤患者或家屬知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有精神類疾病，不能配合完成評估；②存在影響ADL 能力的并發(fā)癥，如腦損傷、骨折、關(guān)節(jié)活動受限等。

1.2 研究對象

選擇2018 年9 月—2020 年1 月在全國22 個省、直轄市的60 家醫(yī)療機構(gòu)診治的SCI 患者412 例，其中男性316 例，女性96 例。 SCI 患者年齡（46.85±16.69）歲，病程（2.23±4.81）月。 本研究經(jīng)深圳市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（批號：20180926006）。

2 方 法

2.1 評測工具

2.1.1 龍氏量表 龍氏量表是一種情景圖示為展示方式的ADL 能力評估量表，該量表包括床上人、家庭人、社會人3 個維度，每個維度設(shè)置3 個條目，每個條目分為3 個等級，分別對應(yīng)1～3 分，以表達不同的功能狀態(tài)，每個維度得分3～9 分。見圖1。評定流程以“能不能下床”和“能不能到戶外”這2 個關(guān)鍵詞為線索，首先確定評定對象所屬類別（床上人、家庭人或社會人），然后選擇量表對應(yīng)部分進行ADL 能力評分［7-8］。 見圖2。

圖1 龍氏日常生活能力評定量表Figure 1 Longshi scale for the activities of daily living assessment

2.1.2 Barthel 指數(shù)量表 采用Barthel 指數(shù)量表進行日常生活基本活動測評［12］。 主要包括：①自我照顧（進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁）；②移動能力（轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯）。 總分0～100 分，100 分代表ADL 完全獨立，0 分代 表ADL完全依賴。 該量表在SCI 患者的ADL 能力評定中具有良好的信度和效度［13］。

2.2 研究方法

2.2.1 資料收集 每位患者均同時接受專業(yè)人員（康復(fù)醫(yī)師或治療師）和非專業(yè)人員（患者家屬或陪護）的2 次評估。 每次評估工具均采用龍氏量表和Barthel 指數(shù)評估，所有評估要求在同一天內(nèi)完成。為保證評估的準(zhǔn)確性，所有專業(yè)及非專業(yè)評估者均接受龍氏量表和Barthel 指數(shù)評估規(guī)范的培訓(xùn)，并考核合格。 整個評估過程要求評估者獨立完成，且所有評估人員未事先接觸患者及其病歷資料。 評估完成后，由專門的研究助理從系統(tǒng)里統(tǒng)一提取患者一般資料及評估信息（患者所屬維度、所屬維度下各條目得分、Barthel 指數(shù)各條目得分），提取后檢查是否有漏項，漏項者視為評估不合格。 計算龍氏量表得分及其ADL 能力分級、Barthel 指數(shù)得分、2 項評估耗時情況。

2.2.2 信度檢驗 由專業(yè)人員和非專業(yè)人員分別對符合標(biāo)準(zhǔn)的SCI 患者進行龍氏量表評估，計算2 類評估人員所評的龍氏量表總得分和ADL 能力等級劃分，對不同評估者所評的龍氏量表總得分和ADL能力等級分別進行相關(guān)性分析，進行評定者間信度比較。

2.2.3 效度檢驗 以專業(yè)人員的評估結(jié)果為準(zhǔn)，計算出龍氏量表總得分和Barthel 指數(shù)總得分；以Barthel 指數(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩者的相關(guān)性，分析其效標(biāo)效度。

2.2.4 可行性分析 主要評價量表是否可以被調(diào)查對象接受和量表評價的質(zhì)量。 衡量指標(biāo)一般包括應(yīng)答率（回收率）、填寫有效率、完成時間。 計算專業(yè)人員和非專業(yè)人員完成龍氏量表、Barthel 指數(shù)評估所需的時間，統(tǒng)計量表回收率和合格率，進行量表應(yīng)用可行性分析。

圖2 龍氏量表評定流程圖Figure 2 Flow chart of assessment using Longshi scale

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位間距）［M（Q25-Q75）］表示；采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）描述不同評定者間龍氏量表評估分數(shù)的相關(guān)性；不同評定者間龍氏量表ADL 能力等級的一致性檢驗采用Kappa 檢驗進行［8］；以Barthel 指數(shù)作為效標(biāo)，采用Pearson 相關(guān)分析龍氏量表的效標(biāo)效度；不同評判者評估龍氏量表和Barthel 指數(shù)消耗的時間比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗。 Kappa 值是評價一致性程度的重要指標(biāo)，當(dāng)k值為0.00～0.20、0.21～0.40、0.41～0.60、0.61～0.80、0.81～1.00 分別代表一致性強度微弱、弱、中度、較高、極強［14］。 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC值＜0.4、0.4～0.59、0.6～0.74、0.75～1 分別表示相關(guān)性較差、一般、好、優(yōu)［15］。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 評定完成情況

經(jīng)研究助理檢查審核，無評估項目漏項情況存在，但有6 名患者病程為負數(shù)或0，故予以剔除，最后納入406 例，完成率98.5%。 其中男性312 例，女性94 例。

3.2 龍氏量表不同評定者信度比較

專業(yè)人員和非專業(yè)人員龍氏量表評估結(jié)果，見表1。 對專業(yè)人員和非專業(yè)人員評估的龍氏量表ADL 等級進行Kappa 檢驗，k值為0.878，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）為0.839～0.917，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。對不同評定者的龍氏量表評分進行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析，ICC值為0.836，95%CI為0.805～0.863，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 不同評定者龍氏量表評價情況比較［n（%）］Table 1 Comparison of assessment results of Longshi scale between different raters ［n（%）］

3.3 效標(biāo)效度

以Barthel 指數(shù)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，專業(yè)人員同時對患者進行Barthel 指數(shù)和龍氏量表評估，龍氏量表總分和Barthel 指數(shù)總分的相關(guān)關(guān)系，見表2。

表2 效標(biāo)效度分析（±s）Table 2 Analysis of criterion validity （±s）

表2 效標(biāo)效度分析（±s）Table 2 Analysis of criterion validity （±s）

患者類型床上人家庭人社會人龍氏量表總分5.96±1.61 4.71±1.52 6.62±1.92 Barthel 指數(shù)總分18.43±16.84 55.57±17.78 80.60±16.50 r 值P 值0.711 0.596 0.610＜0.01＜0.01＜0.01

3.4 龍氏量表和Barthel 指數(shù)評估耗時比較

見表3。

表3 龍氏量表與BI 指數(shù)量表評估秒耗時比較［M（Q25-Q75）］Table 3 Comparison of assessment time between Longshi scale and BI index ［M（Q25-Q75）］s

4 討 論

理想的量表應(yīng)簡明，可操作性強，具有一定的信度、效度［16］。 本研究團隊前期雖已將龍氏量表應(yīng)用于腦血管病后遺癥、腦腫瘤、骨關(guān)節(jié)疾病等ADL能力評估，具有較好的信度、效度，但其中僅包括

18 例SCI 患者［8］。 本研究開展大樣本量表評估，旨在進一步驗證龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評估的信度、效度。

4.1 龍氏量表應(yīng)用于SCI 患者ADL 能力評估信度較高

信度是對測量工具所得結(jié)果穩(wěn)定性的評價，反映測量結(jié)果的可靠程度。 本研究比較專業(yè)人員和非專業(yè)人員運用龍氏量表評定SCI 患者ADL 能力的信度，結(jié)果顯示龍氏量表ADL 能力等級比較k值為0.878（＞0.81），提示龍氏量表ADL 能力等級評估結(jié)果在不同評估者間的一致性極強。 有研究顯示，土耳其專家曾運用改良Barthel 指數(shù)翻譯版評估50 例SCI 患者ADL 能力，不同評定者間信度比較k值為0.5～0.78，ICC值為0.77［17］。這提示，與Barthel 指數(shù)量表比較，龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評估中具有更高的信度。 本研究應(yīng)用龍氏量表評估SCI 患者ADL 能力時，雖有1 名評估者為無醫(yī)學(xué)知識背景的患者家屬或陪護，但龍氏量表總得分ICC值為0.836（＞0.75），這提示，不同評估者龍氏量表總得分的相關(guān)性優(yōu)，龍氏量表評價穩(wěn)定性更強。

4.2 龍氏量表應(yīng)用于SCI 患者ADL 能力評估效度較好

有研究顯示，Barthel 指數(shù)在評價脊髓損傷患者ADL 能力方面具有良好的信度和效度［13］。 因此，本研究選擇Barthel 指數(shù)量表作為效標(biāo)，評價龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評估時的效度。 研究結(jié)果顯示，床上人、家庭人、社會人龍氏量表總分和Barthel指數(shù)總分之間的Pearson 相關(guān)系數(shù)r值分別為0.711、0.596、0.610，這提示，龍氏量表在評價SCI 患者ADL能力方面具有較好的效度。 這與量表標(biāo)準(zhǔn)效度相關(guān)系數(shù)為0.4～0.8［18］，屬于比較理想的研究結(jié)果一致。

本團隊前期研究將龍氏量表用于殘疾人群評價，龍氏量表與Barthel 指數(shù)的相關(guān)系數(shù)r值可達0.836～0.899。 與這相比，本研究應(yīng)用龍氏量表評價SCI 患者，其相關(guān)性相對較弱，尤其是家庭人和社會人的r值僅分別為0.596、0.610，均＜0.7。 這可能與以下因素有關(guān)：①脊髓損傷可導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱和直腸［19］，患者存在二便控制障礙，應(yīng)用Barthel 指數(shù)量表評估ADL 能力時，有如廁、大便控制和小便控制3 個評價項目；而龍氏量表在家庭人、社會人兩個維度中缺乏二便控制能力評估。 ②在患者ADL 能力中，進食、洗澡、修飾等多個評價項目均需要上肢功能參與，腦血管病、骨關(guān)節(jié)病等殘疾患者通常只有單側(cè)肢體功能障礙，還可以借助健側(cè)肢體完成進食、修飾等日常生活活動；而SCI 患者由于脊髓受損，常存在雙上肢運動功能障礙，需要上肢參與的日常生活活動較為困難，對家庭人SCI 患者ADL 能力評估產(chǎn)生較大影響，這可能是家庭人SCI 患者應(yīng)用龍氏量表與Barthel 指數(shù)量表評估相關(guān)性減弱的原因之一。

4.3 使用龍氏量表評估SCI 患者ADL 能力可行性較好

評價量表在臨床是否可以推廣應(yīng)用，主要考慮回收率、有效率、量表完成時間等3 個因素。 一般情況下，回收率、有效率均＞85%和完成量表時間＜0.5 h，說明該評價量表的可接受程度較高［20］。 本研究結(jié)果顯示，龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評估時，回收率100%，有效率98.5%，專業(yè)、非專業(yè)人員在應(yīng)用龍氏量表進行評估時，耗時均＜1 min，且明顯低于Barthel 指數(shù)量表所用評估時間。 這提示，使用龍氏量表評估SCI 患者ADL 能力可行性較好。有研究顯示，Barthel 指數(shù)量表作為長期功能殘疾的評價指標(biāo)時具有顯著的“天花板效應(yīng)”，無法對更高功能性水平的患者進行殘疾的評價［21］。 龍氏量表針對患者不同情況，設(shè)置了“社會人”維度，可滿足更高功能的殘疾患者ADL 能力評估需求。 此外，龍氏量表為圖示量表，具有簡單易懂、評估耗時少等優(yōu)點，評估回收率及有效率高，在臨床應(yīng)用中更易于推廣。

5 小 結(jié)

龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評價方面具有較好的信度、效度，可行性強，值得作為社會工作或臨床工作者快速評估脊髓損傷患者ADL 能力的工具進行推廣。 但本研究仍存在一些不足之處：①納入研究的3 個維度患者分布不均勻，床上人最多，社會人最少，可能存在一定的偏倚，影響評價結(jié)果可靠性。②信效度上僅進行評價者間信度比較和效標(biāo)效度分析，未進行重測信度、內(nèi)部一致性信度及內(nèi)部效度分析。 ③未對脊髓損傷平面和ASIA 運動評分不同的SCI 患者作進一步評估，可能影響評價結(jié)果的解讀和應(yīng)用。 在下一步研究中將擴大“社會人”樣本量，進行重測信度及內(nèi)部效度等研究，細化患者診斷及運動功能評估，分析上肢功能對龍氏量表效度的影響，提高龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評估的信度、效度和可行性。