提上瞼肌-眶隔融合部在切開重瞼術中的辨認及臨床研究

崔鵬

[摘要] 目的 探討提上瞼肌-眶隔融合部在切開重瞼術中的辨認及對重瞼成形術后重瞼穩定性的作用。方法 方便選取2016年9月—2018年7月期間在該院實施切開重瞼術的42例患者作為研究對象，患者均在手術過程中實施準確辨識提上瞼肌-眶隔融合線，徹底去除脫垂的眶隔膜及眶隔脂肪的方法行重瞼成形術，并觀察其是否愈合、出現感染、血腫，以及重瞼線穩定性。結果 采用該方法對42例單瞼患者行重瞼成形術，術后隨訪6～18個月，重瞼線無消失或變淺。結論 對提上瞼肌-眶隔融合部的準確理解在重瞼形成術中至關重要。重瞼成形術中仔細辨認提上瞼肌-眶隔融合線，徹底去除脫垂的眶隔膜及眶隔脂肪，可預防重瞼成形術后重瞼線消失或變淺，效果確切。

[關鍵詞] 重瞼成形術;重瞼線消失;提上瞼肌-眶隔融合部

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（b）-0055-03

[Abstract] Objective To explore the identification of the levator eyelid muscle-orbital septum fusion part during double eyelid incision and its effect on double eyelid stability after double eyelid plasty. Methods Forty-two patients who underwent open double eyelid surgery in the hospital from September 2016 to July 2018 were convenienty selected as the research object. All patients implemented accurate identification of the levator eyelid muscle-orbital septum fusion line during the operation. The method of removing prolapsed orbital septum and orbital septum fat was performed double eyelid plasty， and observed whether it healed， infection， hematoma， and double eyelid line stability. Results Using this method， double eyelid plasty was performed on 42 patients with single eyelid. The follow-up was 6 to 18 months after operation， and the double eyelid line did not disappear or become shallow. Conclusion Accurate understanding of the levator levator-orbital septum fusion is essential in double eyelid formation. Carefully identify the upper blepharoplasty-orbital septum fusion line during double blepharoplasty， and completely remove the prolapsed orbital septum and orbital septal fat， which can prevent the double eyelid line from disappearing or becoming shallow after double blepharoplasty.

[Key words] Double eyelid plasty; Double eyelid line disappears; Levator eyelid muscle-orbital septum fusion

切開法重瞼術可直視下觀察上瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜、眶隔脂肪、提上瞼肌等各個層次組織結構，手術視野清晰，對重瞼的形態和寬度也能很好的控制[1]，因此，選擇42例行切開法重瞼術成年患者為研究對象，詳細辨認提上瞼肌腱膜，提上瞼肌-眶隔融合部，上瞼眶隔膜的位置及相互關系，分析重瞼線消失或變淺產生的原因，探討預防及處理方法。

通過文獻復習高加索人和黃種人的上瞼解剖學特點發現，黃種人瞼板前眼輪匝肌及筋膜組織肥厚，而高加索人瞼板前眼輪匝肌及筋膜組織較薄，并且與瞼板緊密貼服[2];黃種人存在較明顯的瞼板前脂肪，且眶隔脂肪向下延伸至瞼板前，而高加索人缺如瞼板前脂肪[3]。這些解剖學差異是導致黃種人重瞼成形術后容易消失或變淺的解剖學基礎之一[4]。因此，推測對上瞼局部解剖的深刻認識，尤其對提上瞼肌-眶隔融合部的進一步認識可以部分預防重瞼成形術后消失或變淺的發生。現將2016年9月—2018年7月期間在該院實施重瞼術的42例患者作為該次研究對象，對其手術效果進行研究和分析，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇42例切開法重瞼術患者為研究對象，其中男3例，女39例，年齡21～46歲之間，平均28歲。所有患者均為單瞼或埋線重瞼術后，不包含切開重瞼術后及上瞼下垂患者。術中應用準確辨識提上瞼肌-眶隔融合線，徹底去除脫垂的眶隔膜及眶隔脂肪的方法行重瞼成形術，術后效果肯定。該研究經過該院倫理委員會的批準，并同意展開研究。

1.2? 方法

手術適應證：年滿18歲健康成人;無弱視和斜視、眼瞼閉合障礙及局部炎癥等眼科疾病;未行過切開法重瞼術。手術禁忌證：中、重度上瞼下垂;上瞼神經纖維瘤;眼輪匝肌切除后的重瞼，肌無力。所有患者術前均進行詳細術前照相和簽署手術知情同意書[5]。

術前準備：患者取坐位，輕閉雙眼，整形鑷尖端沿瞼緣中點上方輕壓上瞼皮膚，囑患者睜閉眼，觀察重瞼線位置，反復調整至弧度自然，患者滿意為止。用標記筆沿設計的重瞼線描繪切口線，同時根據上瞼皮膚松弛程度，設計去皮量。同法設計對側切口線，使兩側重瞼線高度一致，弧度自然。

手術方法：患者取仰臥位，再次確定重瞼切口線對稱及流暢后，碘伏常規消毒全面部，鋪巾。使用1%利多卡因（國藥準字H41923668）與鹽酸腎上腺素注射液（國藥準字H42021700）1：100 000于術區皮下局部浸潤麻醉，一側約1～1.5 mL。注意皮下均勻注射，勿太深以免麻痹上瞼提肌影響睜眼。紗布輕按術區，等待8～10 min，待麻醉及止血效果滿意后，11號刀片沿切口線切開皮膚，將設計范圍內及切口前下方瞼板前眼輪匝肌均勻去除，注意辨認提上瞼肌腱膜，提上瞼肌-眶隔融合部，上瞼眶隔膜的位置及相互關系。打開脫垂眶隔，去除脫垂的眶隔脂肪;去除切緣下脫垂的眶隔膜，創面徹底電凝止血。展平切口下緣皮膚，7-0單絲尼龍線對切口下唇真皮與切口線垂直下方瞼板前筋膜固定2～3針，確定重瞼線高度，最后行切口下唇皮膚-瞼板前筋膜-上唇皮膚間斷固定縫合。同法處理對側，保證雙側對稱及流暢。

術后處理：術后當日切口處紅霉素眼藥膏涂抹，干紗布條包扎。術后24 h內間斷冰敷，24 h后換藥去除外敷料，每天用生理鹽水清洗術區，行睜閉眼練習，術后7 d拆線。所有患者均順利完成手術，切口一期愈合，無感染。常規門診、電話、微信等形式隨訪6～18個月，注意重瞼線高度、弧度、流暢性、對稱性等，重點觀察重瞼線是否消失或變淺。

典型病例。患者女性，22歲，雙側單瞼。采用切開重瞼成形術，去除瞼板前眼輪匝肌，眶隔脂肪及脫垂的眶隔膜組織，術中重點辨認提上瞼肌腱膜，提上瞼肌眶隔融合部，上瞼眶隔膜的位置及相互關系;術后半年隨訪，重瞼線無消失及變淺，重瞼切口線下方組織無明顯臃腫，重瞼線自然流暢，兩側基本對稱，效果滿意。

2? 結果

該組患者術后進行隨訪6～18個月。42例患者均一期愈合，無感染、血腫等并發癥。39例行切開重瞼術患者的重瞼線穩定，弧度良好，未見重瞼線消失或變淺。1例患者重瞼線下可見埋置的皮下線結，局部去除后，形態無影響，2例患者重瞼線不對稱，但重瞼線無消失或變淺，給予擇期二次修復。

3? 討論

重瞼線的形成原理。目前較認可的重瞼形成原理是重瞼線處皮膚與瞼板前筋膜形成可靠粘連，從而形成穩定的重瞼線[6]。如手術未能形成確切粘連，則重瞼皺褶消失或變淺。

重瞼線消失或變淺形成主要原因[7]：其原因如下：縫合時帶瞼板前組織過少、過淺，組織粘連不牢固是引起術后重瞼消失或變淺的主要原因;瞼板前組織保留過多，阻礙皮膚與瞼板前筋膜的可靠粘連;殘余眶隔內脂肪過多，脫出下垂至重瞼線處，重力下壓影響重瞼線形態。

重瞼線消失或變淺的修復方法：可通過埋線重瞼術或再次切開法重瞼修復術矯正。重新合理設計重瞼線，對于上瞼僅重瞼線變淺而局部組織不肥厚者，可試行連續埋線重瞼術進行修復，這樣既可以形成連續重瞼又可以減輕二次重瞼修復手術的損傷。而對于局部組織殘留較多，影響重瞼形成的患者，依據消失原因，切除原有瘢痕，松解瞼板前粘連，去除多余瞼板前組織及脫垂的眶隔膜、眶隔脂肪，通過切除重瞼皺襞下方大部分眼輪匝肌，使重瞼下唇皮膚與瞼板前筋膜形成牢靠粘連，同時將瞼裂內、中1/3兩處下唇邊緣皮膚真皮組織與瞼板前筋膜7-0尼龍線固定縫合，加強組織粘連固定效果。

提上瞼肌-眶隔融合部的辨認及眶隔膜、眶隔脂肪去除量的考慮。通過復習文獻能夠了解，黃種人比白種人的上瞼眶隔位置更低，并且由于脫垂眶隔內容物的阻擋，黃種人單眼皮和上瞼臃腫的人數也更多。另外，由于黃種人的眶隔脂肪含量更多，向下脫垂的脂肪組織使得提上瞼肌腱膜的尋找更加困難[8]。

通過解剖和組織染色，提上瞼肌腱膜可分為前、后兩層[9]。其中提上瞼肌腱膜前層和眶隔的后層是連續的，而提上瞼肌腱膜后層穿透眼輪匝肌后進入到瞼板的下1/3和皮下組織中。由于提上瞼肌腱膜的前層和眶隔膜的后層是很順滑的連接在一起的，并且二者在下部分互相融合為一體，而上部分是以提上瞼肌-眶隔融合部為交界融合點，然后再獨立分開，所以在一些手術案例當中，在提上瞼肌-眶隔融合部以下是很難去嚴格區分上瞼肌腱膜前層和眶隔膜后層這兩個解剖結構的。Hong Seok Kim也支持這一結構的存在，他指出眶隔后層于瞼板上2～5 mm與提肌腱膜融合，眶隔前層向下走行至瞼板，他稱這個結構為SAJT[10]。Pan Er則直接將這部分結構稱為白線，白線是眶隔和提上瞼肌腱膜融合處的增厚結締組織，大概在接近瞼板上緣的位置[11]。

臨床上，經常能明確的看到很多患者的眶隔脂肪會突出、下垂到瞼板上緣以下，這與HirohikoKakizaki的研究一致[12]。術中通過先切除部分脫垂的眶隔脂肪后，我們能夠更準確的辨認出提上瞼肌-眶隔融合部。然而僅從前面觀，由于眶隔膜后層和提上瞼肌腱膜前層通常融合為一層腱膜，僅在上部交界處形成提上瞼肌-眶隔融合部，這常常導致臨床醫生產生誤判，所以術中將脫垂于重瞼線以下的眶隔脂肪以及包裹此脂肪的前后兩層眶隔膜徹底去除時，該文建議要先明確辨認出提上瞼肌-眶隔融合部，然后再去除脫垂的眶隔膜，這樣可免損傷提上瞼肌，避免術后產生上瞼下垂。同時建議對于瞼板前筋膜自身脂肪組織較多者，適當修薄提上瞼肌-眶隔融合部下方組織，有助于皮膚與瞼板前筋膜形成可靠粘連。

綜上所述， 對提上瞼肌-眶隔融合部的準確理解在重瞼形成術中至關重要。在切開重瞼術中仔細辨認提上瞼肌-眶隔融合線，徹底去除脫垂的眶隔膜及眶隔脂肪，可預防重瞼成形術后重瞼線消失或變淺，并且對于重瞼術后重瞼線消失或變淺的修復病例也可采用該方法進行操作，該方法簡單安全、治療效果理想。

[參考文獻]

[1]? Chen WPD.Visual， Physiological， and Aesthetic Factors and Pitfalls in Asian Blepharoplasty[J].Aesthetic Surgery Journal，2016， 36（3）：275-283.

[2]? 劉立強， 范金財， 何樂人，等.眼輪匝肌淺深層肌膜釋放和眶隔高位重置在切開法重瞼術中的應用[J].中華整形外科雜志， 2019， 35（6）：533-537.

[3]? 劉立強，范金財，何樂人，等.眼輪匝肌淺深層肌膜釋放和眶隔高位重置在切開法重瞼術中的應用[J].中華整形外科雜志，2019.35（6）：533-537.

[4]? 許達，李旭平，徐秀云，等.切開重瞼術聯合含微血管脂肪塊眶隔內仿生移植的臨床療效觀察[J].國際醫藥衛生導報， 2019， 25（12）：1980-1983.

[5]? 郭麗， 李斌， 閆春慧. 微量提上瞼肌縮短在切開法重瞼成形術中的應用[J]. 中國醫療美容， 2019，11（6）：39-42.

[6]? 葉子興，黃渭清.重瞼成形術后小良重瞼修復的策略探討[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（5）：262-264.

[7]? 甘宇陽， 甘海平， 萬珺， 等. 重瞼術后所致上瞼退縮的手術矯正[J]. 中華整形外科雜志， 2019， 35（2）：170-175.

[8]? 陳剛，張怡，高遠，等.眼輪匝肌一上瞼提肌固定在重瞼成形術中的應用[J].中華醫學美學美容雜志，2017，23（5）：307-309.

[9]? 廉鋒， 朱如崗，王玉柱，等.上瞼松弛下垂行切開重瞼術的臨床效果[J]. 中華醫學美學美容雜志，2018，24（4）：287-288.

[10]? Kim HS，Hwang K.Double-Eyelid Surgery Using Septoapon eurosis Junctional Thickening Results in Dynamic Fold in Asians[J].PRS GO，2013，1（2）：1-9.

[11]? 王一惠，賀經，趙奎卿.切開式重瞼術后眼表淚膜變化的研究[J]. 國際眼科雜志， 2019，19（4）690-693.

[12]? Kakizaki H， LeibovitchI.Orbital Septum Attachment on the LevatorAponeurosis in Asians In Vivo and Cadaver Study[J].Ophthalmology 2009，10（116）：2031-2035.

（收稿日期：2020-03-14）