硬腦膜動靜脈瘺的CT、MRI、DSA影像學特點

周新華 王金岸 康江河

[摘要] 目的 探討硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）的CT、MRI、DSA影像學特點。方法 2016年1月—2019年7月間回顧性分析法對30例經DSA 證實的DAVF 的臨床病史及影像學資料，比較患者的臨床表現分析，CT、MR掃描影像學與DSA影像學掃描圖像進行對比。結果 CT平掃15例腦出血，CTA診斷為動靜脈瘺8例，MR診斷動靜脈瘺13例。DSA清晰顯示瘺口、供血血管及靜脈引流血管30例。結論CT表現腦表面的多發迂曲增粗血管影及部分間接征象;MRI表現為顱內或顱頸交界區的流空血管影;DSA能夠清晰顯示動靜脈瘺瘺口部位、供血動脈、靜脈引流情況，有利于手術提供準確指引，制定更完善的治療方案。CT 和MRI 可以為DAVF 的診斷提供幫助，但是確診以DSA為金標準。

[關鍵詞] 硬腦膜動靜脈瘺;體層攝影術;X 線計算機;磁共振成像;數字減影血管造影

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（b）-0192-04

[Abstract] Objective To explore the CT， MRI and DSA imaging features of dural arteriovenous fistula （DAVF）. Methods From January 2016 to July 2019 The clinical history and imaging data of 30 servings of DAVF confirmed by DSA were retrospectively analyzed. The clinical manifestations of patients were compared， CT， MR scanning imaging and DSA imaging scanning images were compared. Results CT scan of 15 cases of cerebral hemorrhage， CTA diagnosis of 8 cases of arteriovenous fistula， MR diagnosis of 13 cases of arteriovenous fistula. DSA clearly showed 30 cases of fistula， blood supply vessels and venous drainage vessels. Conclusion CT showed multiple tortuous thickened blood vessel shadows on the surface of the brain and some indirect signs; MRI showed empty blood vessel shadows in the intracranial or craniocervical junction area; DSA can clearly show the fistula of arteriovenous fistula， blood supply artery， and venous drainage In order to provide accurate guidance for surgery and develop a more complete treatment plan. CT and MRI can help the diagnosis of DAVF， but DSA is the gold standard for diagnosis.

[Key words] Dural arteriovenous fistula; Tomography;X-ray computer; Magnetic resonance imaging; Digital subtraction angiography

硬腦膜動靜脈瘺是指發生在硬腦膜及其附屬物大腦鐮和小腦幕的異常動靜脈交通，常繼發于靜脈竇阻塞[1-2]。臨床研究表明[3]：硬腦膜動靜脈痿約占顱內血管畸形的15%左右，可發生于硬腦膜的任何部位，以橫竇、乙狀竇、海綿竇、小腦幕、上矢狀竇、側竇、竇匯多見，且多見于成年人，患者常表現為頭痛、搏動性耳鳴、癲癇等。對于硬腦膜動靜脈瘺疾病臨床上多采用CT、MRI、DSA等影像學檢查，全腦血管造影（DSA）是診斷硬腦膜動靜脈瘺的金標準[4]。因對于DAVF的患者進行CT、MRI 、DSA檢查影像學特點分析研究較少，特收集該院2016年1月—2019年7月經DSA 證實的DAVF 患者30例進行回顧性分析，旨在提高DAVF術前診斷，減少誤診率，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

收集經DSA 證實的DAVF患者30例進行回顧性分析，男17例，女13例，年齡37～76歲，平均（53.4±10.6）歲，病程1～45個月，平均（15.1±5.6）個月;所有患者均進行CT、MRI、DSA影響學檢查。

1.2? 方法

CT檢查：采用Siemens SOMATION Definition Flash雙源CT掃描，參數：管電壓80～120 KV，管電流90～250 mA，層厚5 mm，螺距1.0;對比劑用碘普胺（優維顯，370 mg/mL）50～80 mL，經高壓注射器前臂靜脈注射，速度4.0 mL/s流率，再予以30 mL生理鹽水，速度4 mL/s。CTA掃描監控層面選擇在氣管分叉降主動脈水平，觸發閾值100 HU。當降主動脈CT值達到100 HU時，自動觸發掃描。告知患者即將進行的檢查及注意事項等，盡可能獲得患者配合[5-6]。

MRI 檢查：由MAGNETOM Verio 3.0T MR檢查，采用頭部、頸部線圈，進行常規的T1W1、T2W1、DWI、冠狀T2W、矢狀T2W序列。

DSA檢查：采用SiemensArtis zee bipiane DSA進行檢查。經右股動脈進行穿刺，置入6F 動脈鞘，經動脈鞘置入5F獵人頭導管，分別選擇性插入左，右頸內、外動脈和椎動脈，進行造影攝片，選擇性對供血血管進行三維血管重建。

CTA圖像后處理：掃描完成后對原始數據進行薄層重建，層厚1.0 mm、間隔距離0.5 mm，在SIEMENS Syngo.via工作站上對該組數據進行三維重建，獲取腦動脈、靜脈的薄層最大密度投影（MIP-Thin）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、薄層容積再現（VRT Thin）;并觀察硬腦膜動靜脈瘺部位、供血動脈、引流靜脈、瘺口情況。

MRA腦血管成像技術：Siemens MAGNETOM Verio 3.0TMR，選擇FSE T1W序列，采用3D TOF及PC法進行血管成像，范圍包括頸動脈海綿竇區、顱底Willis動脈環及大腦分支血管。

DSA 圖像后處理： 掃描完成后將原始數據傳送到SIEMENS SyngoXWP三維工作站進行圖像后處理，獲取VRT、MIP圖像并觀察硬腦膜動靜脈瘺部位、供血動脈、引流靜脈、瘺口情況。

1.3? 觀察指標

①對30例DAVF 患者的臨床表現進行分析[7-8]。②CT、MR 影像學與DSA影像學掃描圖像進行對比。③DAVF分型? 依據Cognard 等[9]提出的按引流靜脈分類法：Ⅰ型DAVF 位于主要靜脈竇內且血流是順行的;Ⅱ型DAVF 位于主要靜脈竇內，血流逆行入竇（Ⅱa）、血流逆行入皮質靜脈（Ⅱb）或是兩者皆有（Ⅱa+b）;Ⅲ型直接由皮質靜脈引流，不伴有靜脈擴張;Ⅳ型直接由皮質靜脈引流，伴有靜脈擴張;Ⅴ型由脊髓靜脈引流。

1.4? 統計方法

采用SPSS 13.0統計軟件處理數據，測量指標用均數±標準差（x±s）表示，采集數據采用兩組獨立樣本的t檢驗，分別計算它們的t 值、P 值，確定測量值相關性并比較兩者差異性。計算DAVF的發生率，平均年齡，男女發生率及男女比例。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 30例DAVF患者的臨床表現分析

DAVF的患者常見的臨床表現為頭痛有8例，耳鳴、雜音、搏動性突眼各3例，眼球結膜水腫及充血、顱內出血共3例，感覺及功能障礙、肢體功能障礙、認知功能障礙、意識功能障礙共10例。

2.2? CT、MR影像學與DSA影像學分析

MSCTA瘺口顯示8例，敏感性26.67%，MRA瘺口顯示13例，敏感性43.33%，DSA瘺口顯示30例，敏感性100.00%。

CT平掃15例腦出血（圖1，2）、8例未見異常、7例可見低密度灶，CTA掃描8例診斷為動靜脈瘺（圖3～6），MR掃描13例診斷為動靜脈瘺（圖7～9）。DSA檢查能夠明確診斷并全面的、系統的、動態的顯示出患者的痿口及血管性改變的特征（圖10～12）。30例DAVF中瘺口位于橫竇—乙狀竇8例（26.67%），海綿竇7例（23.33%），小腦幕3例（10.00%），上矢狀竇4例（13.33%），側竇5例（16.67%），竇匯3例（10.00%）。8例由頸外動脈供血，3例由頸內動脈供血，4例由椎動脈供血，3例由頸外及椎動脈同時供血，8列由頸內及頸外同時供血，4例由頸內、頸外及椎動脈三支同時供血。

3? 討論

硬腦膜動靜脈瘺是指發生于顱內硬腦膜動脈和靜脈之間異常的血管交通，是一種臨床罕見的腦血管病，約占全部顱內血管畸形的10%～15%[10-11]，該組占7.23%（30/415）。

3.1? DAVF的發病機制

DAVF 病因復雜，目前尚未明確，是先天性還是后天性仍有爭議。先天性學說認為，硬腦膜存在極其豐富的血管網，動脈吻合尤為發達，如血管發育不良，極易導致DAVF 發生[12]。獲得性學說指出：在生理情況下，硬膜上存在著動靜脈的細小分流或潛在連接，當頭部手術或炎癥、顱腦外傷等引起靜脈竇閉塞時，靜脈壓逐漸升高，使硬膜上的動靜脈間細小分支擴張，進一步失去自動調節功能，直至形成DAVF。

3.2? DAVF的影像表現

近年來，隨著影像學設備以及診斷技術的不斷發展和不斷地提高，CT、MRI、DSA廣泛應用于硬腦膜動靜脈瘺患者的檢查中，提高了對DAVF 疾病的檢出率。其臨床表現與朱文浩[13]等人文獻中所提到的表現相似，以頭痛為主要臨床表現，其次是炎癥，耳鳴、雜音等，朱文浩等人[13]的文獻中64.8%是頭痛，37.0%是炎癥，耳鳴和顱內雜音共占31.5%。

CT： 平掃和增強能顯示DAVF 的一些繼發改變。最常見的表現為出血，以蛛網膜下腔出血多見，也可以引起腦出血，一般多發生在靜脈引流一側，可能是靜脈阻塞所引起的。CTA 可顯示異常增粗的動脈、擴張的靜脈及靜脈竇，但對瘺口及細小的供血動脈不能顯示，不能確定血流方向及血流量情況，因此不具備血管造影中的分型診斷并指導治療的作用[14]。

MRI： 平掃可見血管流空現象，嚴重時可見大腦皮質靜脈蚯蚓狀廣泛迂曲。MRA 能顯示異常增粗、迂曲的血管。因此，頭部MRI 平掃如見廣泛的血管“流空”現象，常提示有DAVF 的可能，應進一步結合MRA或建議行DSA 檢查明確診斷;該組有2 例即為經MRI 誤診為腦動靜脈畸形，行DSA 檢查后確診硬腦膜動靜脈瘺。

DSA： 選擇性全腦血管造影（DSA）是確診DAVF 的金標準。①選擇性頸內動脈和椎動脈造影：用以除外腦內動靜脈畸形，并確認有無起源于這些動脈的腦膜支參與供血;②頸外動脈超選擇性造影：顯示腦膜的供血動脈，尋找最佳的治療途徑，有時主要供血動脈栓塞后，次一級的供血動脈方可出現;③研究受累的引流靜脈、引流方向以及腦循環的紊亂情況，以更好地解釋臨床癥狀和判斷預后，制定治療方案[15]。

3.3? DAVF鑒別診斷

DAVF 需與腦動靜脈畸形鑒別，CT 與MRI 檢查發現的出血改變，常誤診為腦動靜脈畸形，該組僅有2 例由MRI 建議行DSA 檢查而確診硬腦膜動靜脈瘺也可佐證。除以上表現外，臨床有顱內血管雜音和供血動脈與引流靜脈之間有瘺口存在， 或MRV 顯示靜脈竇血栓形成，可提示硬腦膜動靜脈瘺診斷。雖MRA 技術有可能檢出DAVF，但真正的硬膜病灶很少能經MRI 檢查確定;血管造影因其能清晰顯示靜脈引流方式，仍是證實DAVF 的最佳方法。其硬腦膜動靜脈瘺的好發區域均在海綿竇區和橫竇乙狀竇，與金星[16]文章中所提到的好發區域一樣，同樣是海綿竇區和橫竇乙狀竇檢查率較高，其中海綿竇區大約在41.3%，橫竇乙狀竇大約在24.0%。該研究中海綿竇區檢出較少，可能與樣本較少等其他原因所致。根據臨床癥狀及典型DSA 表現，多發性腦膜動脈供血、低容量動靜脈分流及各型靜脈引流則可定位、定性。DAVF 與腦內動靜脈畸形的鑒別為：①供血動脈來自腦膜動脈（主要是頸外動脈），而不是腦內動脈;②畸形血管不在腦內，而在硬腦膜中，因而是腦外的動靜脈畸形;③由于靜脈竇壓力升高，腦靜脈繼發充血、擴張，因而無“竊血”表現。總之，DSA 能清楚顯示DAVF 的供血動脈、引流靜脈及病變部位，為診斷的金標準。頭顱CT 及MRI 平掃對該病腦內繼發改變能較好顯示，MRA 及MRV 可顯示異常血管及靜脈竇血栓形成，對診斷有一定幫助，結合臨床表現，應該考慮到該病。筆者分析了幾種影像特點，認為DSA有助于鑒別提高DAVF的診斷率。多種影像學檢查結合，對DAVF 的診斷、治療方法的選擇以及預后判斷有重要價值。

綜上所述，硬腦膜動靜脈瘺主要由血管頸外動脈供血，頸內動脈、椎動脈的腦膜支也可參與供血。CT 和MRI 漏診率較高，DSA在顯示供血動脈、引流靜脈和瘺口情況，具有較高的敏感性和準確性， DSA 仍是診斷DAVF的“金標準”。

[參考文獻]

[1]? 劉曉明， 葉靜， 蘭云. 顱內硬腦膜動靜脈瘺的病變部位與MRI的診斷價值分析[J]. 實用臨床醫藥雜志， 2017， 21（7）：12-15.

[2]? 朱錫群.硬腦膜動靜脈瘺臨床表現與治療策略[J].疑難病雜志，2017， 16（4）：411-414.

[3]? 董安石，廖旭興，鐘偉健，等.血管內栓塞治療側竇區硬腦膜動靜脈瘺（附10例報道）[J].中國臨床神經外科雜志，2018，23（12）：782-784.

[4]? 魯金飛， 高志國， 李小依，等. 硬脊膜動靜脈瘺的MRI和DSA診斷價值[J]. 海南醫學， 2015， 26（9）：1298-1300.

[5]? 趙亞軍， 楊洪寬， 陳如東，等. 顱頸交界區硬腦膜動靜脈瘺的診治分析[J]. 中華神經外科雜志， 2016， 32（1）：48-51.

[6]? 許萬振，慕璐巖，段興邦，等.硬腦膜動靜脈瘺的顯微外科手術治療[J].中國微侵襲神經外科雜志，2016，21（3）：116-118.

[7]? 李黎，劉俊，楊智.顱頸結合區硬腦膜動靜脈瘺的臨床和影像學特征[J].中國卒中雜志，2019， 14（6）：573-577.

[8]? 葛宇曦，徐雷鳴，孫建忠，等.三維動態增強MR血管成像判斷硬脊膜動靜脈瘺瘺口位置的作用[J].中華放射學雜志， 2017， 51（8）：624.

[9]? Cognard C， Gobin YP， Pierot L， et al. Cerebral dural arteriovenousfistulas：clinical and angiographic correlation with a revisedclassification of venous drainage[J]. Radiology， 1995， 194（3）：671-680.

[10]? 李建， 劉惠祥， 沈鳥松，等. 3D-CTA和3D-DSA在自發性蛛網膜下腔出血早期影像診斷的應用[J].江蘇醫藥， 2018， 44（6）：655-658.

[11]? Bradley WG， Zwiebel WJ， Roberts A. 硬腦膜動靜脈瘺[J]. 影像診斷與介入放射學， 2018， 27（5）：412-414.

[12]? Liu X， Ogata A， Masuoka J， et al. Dural arteriovenous fistulamanifesting as pontine hemorrhage at the craniocer vical junction[J].Acta Neurochir，2017，159：831-834.

[13]? 朱文浩， 汪明歡， 朱遂強，等. 54例硬腦膜動靜脈瘺的臨床特點分析[J]. 神經損傷與功能重建， 2016， 11（3）：203-206.

[14]? Jeng Y，Chen D YT，Hei HL，et al.Spinal Dural Arteriovenous Fistula：Imaging Features and Its Mimics[J]. Korean Journal of Radiology，2015，16： 1119-1131.

[15]? 郝樓， 陳婧， 朱東勝，等.直竇區硬腦膜動靜脈瘺特殊MRI表現1例[J].山東大學學報：醫學版，2017，55（5）：128-130.

[16]? 金星.硬腦膜動靜脈瘺預后因素分析及血管內治療的臨床研究[D].杭州：浙江大學，2015.

（收稿日期：2020-03-10）