適時調整郁證診療思路有助于提高臨床療效

趙曉東

如今，中醫臨床疾病譜正在發生深刻變化，社會生活節奏加快，七情不遂所致郁證相關病證日益增多。筆者認為，構建郁證診治體系顯得尤為重要。

郁證診療體系

在診療過程中，筆者發現郁證病因存在外因（外源性情志病因）與內因（內源性情志病因）。外源性情志病因是指由不良生活事件刺激所產生的負面情緒。內源性情志病因是由內在稟賦所決定，表現為平素多思善慮、傷感寡歡、膽怯內向等，即使不遭遇外來負面生活事件侵襲，也易患郁證。郁證情志病因可單獨由外因或者內因所致，也可由內因、外因共同起作用，內因是決定性因素。

郁證形態多種。郁證形態可歸納為單純郁證與病郁同存、因郁致病與因病致郁、顯性郁證與隱性郁證、狹義郁證與廣義郁證幾種。單純郁證是指情志內傷所致功能性疾病;病郁同存是指單純郁證與器質性疾病同時存在，后者又有因郁致病與因病致郁。顯性郁證是指由明顯七情（指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）不遂所致，臨床容易辨認的郁證;隱性郁證則相反，常易漏診誤診。狹義郁證是指單純郁證或者顯性郁證;廣義郁證則包括病郁同存、因病致郁、隱性郁證等郁證形態。

郁證通常有情緒低落、悲傷欲哭等情志類癥狀和軀體類癥狀。當情志因素致病不太明顯（潛意識性、隱匿心理沖突），而臨床表現以軀體類癥狀為主時，即為隱性郁證。根據郁證癥狀的不同，隱性郁證有“普衣郁證（不寐、心悸胸痹等普通病證）”“花衣郁證（臨床表現紛繁復雜）”“怪衣郁證（癥狀怪異）”之分，在臨床上較難識別。

四診（望、聞、問、切）要點。一般望診望神色、形體、姿態，而郁證望診主要望眼神、面部表情。一般聞診聽聲音為聽語聲、呼吸、咳嗽、噯氣呃逆，郁證聞診主要聽取能反映患者思想性格及心理特質的病情陳述，以了解其精神狀態及稟賦。一般問診有“十問（歌）”，郁證問診當更加注重“十問因”，了解是否存在情志致病因素。一般切診為脈診、按診，郁證切診包括體格檢查及實驗室檢查，以排除器質性疾病。以下為郁證四診簡易判斷要點。望診：眼神憂郁、哀傷或者瞳光寒峻，表情僵硬，不善笑，沉默狀。聞診：唉聲嘆氣，不由自主地深吸氣，自主噯氣，嘆息。問診：外源性情志病因，因不良生活事件刺激而產生負性情緒;內源性情志病因，由內在性格稟賦或人格性格特質所致。切診：脈診按診，體格檢查，實驗室檢查，相關抑郁焦慮量表測量。聞診問診結合：郁證診斷常將聞診問診有機結合起來，邊聞邊問，由問得聞。比如，患者喜歡從多年以前的病史開始詳訴;將海量病情信息傾吐于一時，內容呈碎片化、斷裂化;重復訴說病情或者再三詢問同一個問題;過度擔憂健康或者夸大軀體病情，反復求醫問藥;不能直截了當、簡明扼要地回答醫生提問的要點等。

從郁論治內涵。從郁論治內涵有狹義與廣義之分。狹義從郁論治就是疏肝解郁，廣義從郁論治包括養心安神、鎮驚定志、健脾養心、清瀉心火、交通心腎、清肝泄熱、理氣化痰祛瘀等多種治法，還包括修身養性、心理疏導等非藥物情志療法。中醫看病應看人，看人需看心;治病毋忘醫人，療疾毋忘治心。以人為本是中醫診療的關鍵。

郁證脾胃病診療框架

脾胃病分郁證性與非郁證性，運用以上有關郁證概念，筆者初步構建了郁證性心病、郁證性肝病、郁證性脾病因機證治體系。現以脾胃病為例解釋如下。

脾胃病可劃分為非郁證性脾胃病（器質性消化系疾病）與郁證性脾胃病（精神心理因素所致的功能性胃腸病）兩類。后者由情志因素作為發病原因，影響到肝主疏泄、心主神明、脾藏意志的功能，從而出現脾胃病的臨床表現，本質上乃是披著脾胃病外衣的郁證，即癥狀在脾胃，病機在肝心，治療需要從郁證著手。

郁證性脾胃病臨床表現：郁證性脾胃病因情志因素誘發、加重或消長變化，臨床表現有3種類型：1.情志類表現，如默默悲傷、憂思抑郁等;2.脾胃病臨床表現，諸如泛酸、噯氣、嘔惡、嘈雜、納呆、胃痛、痞滿、泄瀉、便秘等;3.脾胃病以外的軀體癥狀，諸如頭痛、眩暈、耳鳴、口苦、胸脅滿痛等肝郁表現，心悸怔忡、胸悶氣短、不寐多夢、健忘等心情郁悶表現和疲憊倦怠、嗜臥、氣短氣怯、心腹膨脹等脾郁表現。

診斷郁證性脾胃病要先排除器質性胃腸病。郁證性脾胃病從郁論治是基本原則，但臨床治療時需要注意4點：1.從郁論治藥物療法與非藥物情志療法相結合，重視輔助運用勸說開導等心理療法;2.從郁論治與郁證臟腑定位結合，比如解肝郁、解心郁、解脾郁等;3.從郁論治即是治本，此外還應與辨證論治相結合，以進一步提高療效。比如痞滿注重使用條暢氣機的藥物，便秘加用潤腸通便的藥物等。4.從郁論治與從痰論治以及從瘀論治相結合。郁證氣機郁滯容易產生痰瘀，痰瘀既成又可成為郁證的病因病機。

筆者認為，在診療過程中，應善于分析與總結，拓展郁證診療思路與領域，臨證不為證候現象所迷惑，把握郁證本質并采用從郁論治，就是最本質的辨證論治，有助于提高臨床療效。