評價FTS的實施對老年髖部骨折術后譫妄的影響

楊迪

[摘要] 目的 評價快速康復外科（FTS）的實施對預防老年髖部骨折手術術后譫妄（POD）中的效果。方法 根據入組標準便利選擇2018年1月—2019年12月在該院手術的60例髖部骨折患者，以受傷48 h為界限分組。受傷48 h為研究組，48 h以上為對照組，每組30例。對照組實施常規圍術期管理，研究組實施FTS管理。記錄兩組患者住院時間、住院花費、POD發生情況，隨訪半年，評價兩組患者肢體功能和生活質量。結果 研究組住院時間（11.82±3.40）d、住院花費（12 035.47±247.13）元和POD率3.33%均少于對照組（17.25±4.33）d、（15 145.76±308.44）元、20.00%（t=4.029、8.177，χ2=4.043，P<0.05）。術前，研究組患者Harris（52.38±5.72）分、ADL評分（40.33±5.71）分與對照組（53.14±5.75）分、（40.19±4.88）分對比，差異無統計學意義（t=0.311、0.132，P>0.05）;術后研究組（80.52±6.28）分、（78.24±6.52）分與術前對比，差異有統計學意義（t=4.367、4.103，P<0.05）;對照組（72.10±6.34）分、（67.45±5.82）分與術前對比，差異有統計學意義（t=4.040、3.993，P<0.05）;術后研究組優于對照組（t=4.892、8.730，P<0.05）。結論FTS的實施能有效預防老年髖部骨折POD的發生，提供更好的預后，縮短住院時間，減輕經濟負擔，更有利于患者肢體功能的康復和生活質量的提高。

[關鍵詞] FTS;髖部骨折;術后譫妄;肢體功能

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（b）-0092-03

[Abstract] Objective To evaluate the effect of fast rehabilitation surgery （FTS） on prevention of delirium （POD） in elderly hip fracture surgery. Methods According to the enrollment criteria， 60 patients with hip fractures who were operated in the hospital from January 2018 to December 2019 were convenient selected， and the patients were divided into groups with 48 h injury. The injured group was 48 h for the study group， and more than 48 h was the control group， with 30 cases in each group. The control group implemented routine perioperative management， and the research group implemented FTS management. The hospitalization time， hospitalization cost， and POD occurrence of the two groups of patients were recorded， followed up for half a year， and the limb functions and quality of life of the two groups of patients were evaluated. Results The hospital stay in the study group （11.82±3.40） d， hospitalization cost （12 035.47 ± 247.13） yuan and POD rate 3.33% were less than the control group （17.25±4.33） d， （15 145.76±308.44）yuan， 20.00%， （t= 4.029， 8.177，χ2=4.043， P<0.05）. Before operation， Harris （52.38±5.72）points， ADL score （40.33±5.71）points of observation group were compared with control group （53.14±5.75）points， （40.19±4.88）points，and the difference was statistically significant （t=0.311， 0.132， P>0.05）; The post-observation group （80.52±6.28）points， （78.24±6.52）points compared with preoperative， and the difference was statistically significant（t=4.367，4.103，P<0.05）; the control group （72.10±6.34）points， （67.45±5.82）points， compared with preoperative，and the difference was statistically significant （t=4.040， 3.993，P<0.05）; postoperative study group was better than the control group（t=4.892，8.730，P<0.05）. Conclusion The implementation of FTS can effectively prevent the occurrence of POD in elderly hip fractures， provide a better prognosis， shorten the length of hospital stay， reduce the economic burden， and is more conducive to the rehabilitation of patients' limb function and the improvement of quality of life.

[Key words] FTS; Hip fracture; Postoperative delirium; Limb function

髖部骨折是骨科常見的情況，老年人多因伴有骨質疏松更容易摔倒，手術置換髖關節可幫助恢復老年人髖關節功能，但手術往往創傷較大，手術時間長，術后恢復時間長，再加上老年患者機體各項功能削弱，對手術應激反應大，導致老年患者術后更容易發生POD等危險事件[1]。POD是一種急性腦病狀態，以伴有意識或認知功能障礙為典型表現，POD的機制目前尚無統一的說法，但POD的發生嚴重影響了患者的預后，因此有必要實施針對性的干預措施來預防POD[2]。近年來，FTS的應用在老年骨折的治療中發揮了重要作用，FTS的實施對預防POD有積極意義。該研究以2018年1月—2019年12月在該院手術的60例髖部骨折患者為例，觀察FTS對POD的影響，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

根據入組標準便利選擇在該院手術的60例髖部骨折患者，納入標準：①符合髖部骨折診斷標準[3];②順利完成手術者;③簽署知情同意書者。排除標準：①存在精神方面基礎疾病者;②失訪者;③不同意參與研究者。以受傷48 h為界限分組，研究組30例中男女各有22、8例，平均（72.78±12.06）歲;對照組30例中男女各有24、6例，平均（70.53±10.72）歲。該研究上報該院倫理委員會，并獲得批準，利用統計學軟件對各組患者基線資料進行統計分析，結果差異無統計學意義（P>0.05），可進行對比研究。

1.2? 方法

兩組患者均實施手術治療，對照組常規圍術期處理，研究組實施FTS，具體如下。

①術前準備。患者入院立即開通綠色通道，獲取患者資料，評估其壓瘡風險、營養狀況、傷前活動度和肢體功能，并立即糾正水電解質平衡、處理疼痛、內科并發癥，對癥處理后同時行CT或MRI掃描，聯合相關科室進行會診，制定手術方案。術前，做好健康宣教，對疾病情況、手術方案、手術過程、突發情況的處理、術后康復、預期住院時長、住院費用進行告知;針對存在焦慮、抑郁等不良情緒者要及時進行心理干預，干預效果不好的可在術前當晚給予1 mg艾司唑侖口服。囑患者術前6 h禁食，2 h禁水，并及時處理高血壓、糖尿病等合并癥的處理;同時，積極指導患者進行功能鍛煉，增加肌肉的力量和關節活動度，促使患者適應康復程序，了解術后功能鍛煉方法，緩解術后不適。

②術中處理。髖部手術往往為腰椎麻醉，麻醉前應對患者患肢進行牽引，協助患者取側臥位行硬膜外麻醉。對于年齡較大的患者來說，在麻醉起效后30～60 s要加強對患者生命體征的監測，麻醉前可靜脈適當補充300～500 mL平衡液，避免術中發生低血壓。同時，盡量減少術中失血，協助麻醉醫師和主刀醫師完成手術，盡量縮短手術時長和麻醉時長。

③術后監護與康復。術后根據病歷記錄獲取患者精神狀態的相關資料，嚴密監測患者的神志及各項生命體征，術后24 h每隔0.5～1 h監測1次，24 h后每隔2～4 h監測1次，直至術后3 d。術后予以血氣分析檢查，評估患者精神情況，如果出現胡言亂語、極度安靜或有過激行為要警惕POD的發生。由于老年患者存在多器官功能衰竭的情況，再加上多種老年合并癥的影響，POD發生的時間段不同，其表現也存在差異，因此為避免未及時觀察到的情況，需要各科醫生快速評估風險并根據患者情況調整治療。制定POD記錄量化表，一旦出現POD要及時處理。同時，為預防POD，要加強對疼痛的管理，根據患者的疼痛閾值、合并用藥情況、主訴情況遵循醫囑使用合適的鎮痛模式;加強呼吸道的管理，預防低氧血癥發生引起POD;給予營養支持，維持水電解質和酸堿平衡，避免術后鈉鉀丟失過多;術后1～3 d由康復師團隊指導患者進行適當的康復鍛煉，幫助其盡快康復。

1.3? 觀察指標

根據《精神病的診斷和統計手冊》第4版[4]中關于POD的診斷標準評價兩組POD發生情況;記錄兩組患者住院時間、住院花費。采用Harris、ADL評分標準評價術前、術后半年兩組患者肢體功能和生活質量變化情況。

1.4? 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對研究結果數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 住院時間、住院花費及POD情況

研究組術后僅1例發生POD，發生率為3.33%;對照組術后6例發生POD，發生率為20.00%，兩組對比差異有統計學意義（χ2=4.043，P<0.05）。研究組住院時間、住院花費少于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? 術前術后患者肢體功能、生活質量評分情況

術前，兩組患者Harris、ADL評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）;術后半年與術前對比，兩組評分均有提高，且研究組優于對照組（P<0.05），見表2。

3? 討論

髖部是連接軀干和腿的重要部位，因骨功能下降、外力作用、發育因素等原因導致髖部多種疾病發生，老年人骨功能下降情況明顯，這也是老年髖部手術率高的原因[5]。手術是治療髖部骨折的有效措施，但相關文獻顯示[6]，老年髖部骨折POD的發生率高達33%，嚴重影響了術后康復。為降低老年髖部骨折POD的發生，減少臨床工作量，為患者提供更好的預后，該院提出FTS的康復模式，并在實際工作中取得了較好的效果。

該研究結果得到，研究組住院時間（11.82±3.40）d、住院花費（12 035.47±247.13）元少于對照組（17.25±4.33）d、（15 145.76±308.44）元（P<0.05）。這是因為，FTS模式在術前通過多學科會診，制定了適合患者的治療方案，各項治護措施對癥情況好，大大縮短了術前準備時間;同時，術后制定POD量化表，通過用藥、加強疼痛管理、營養支持，配合康復師團隊指導，加快患者康復，從而縮短住院時間，減少住院花費。而研究組POD率3.33%少于對照組20.00%（P<0.05）。老年髖部骨折手術POD的發生主要與患者年齡過大、合并存在多種心腦血管疾病、術前蛋白消耗量過大;術中麻醉時間過長、手術時間過長、失血過多;術后水電解質紊亂、術后疼痛刺激等因素有關[7]。而FTS模式通過實施術前健康教育，讓患者和家屬達到充分理解和共識，從而更好地配合醫護操作，從而節約、縮短禁飲禁食時間，減少蛋白消耗，積極處理合并癥也能促使患者狀態更接近手術適應證;術中積極配合，盡量縮短手術時長和麻醉時長，預防術中出血過多;術后加強監測，積極評估并調整治療方案，做好疼痛管理、積極糾正水電解質平衡等措施，有效預防POD的發生[8]。

另外，研究還指出，術前，兩組患者Harris、ADL評分對比差異無統計學意義（P>0.05）;術后半年與術前對比，兩組評分均有提高，且研究組（80.52±6.28）、（78.24±6.52）分優于對照組（72.10±6.34）、（67.45±5.82）分（P<0.05）。這表明，FTS的實施對促進髖關節功能恢復，提高患者生活質量有積極意義。術后并發癥、心理狀態、康復鍛煉情況是影響髖部骨折預后的重要因素，FTS的實施加強術后監護與康復，改善患者術后狀態，各科醫生快速評估風險并根據患者情況調整治療，配合康復團隊指導，促進其盡早進行康復鍛煉，從而有利于髖關節功能的恢復和生活質量的提高[9]。這與廖海英等人[10]的研究成果相符，廖海英等人針對80例LDH老年手術患者分為兩組分別實施常規手術處理和基于FTS的圍術期治療。結果顯示，實施FTS治療的患者術后住院時間[（1.0±0.5）d]和住院花費[（1.1±0.06）萬元]均低于常規綜合處理組[（3.6±2.3）d、（1.4±0.09）萬元];同時，實施FTS的患者術后均未發生POD，而常規處理組發生15%。廖海英等人也指出，基于FTS實施針對老年骨科手術的圍術期治療，有助于預防POD，縮短住院時間，減少住院費用。

綜上所述，FTS的實施能有效預防老年髖部骨折POD的發生，提供更好的預后，縮短住院時間，減輕經濟負擔，更有利于患者肢體功能的康復和生活質量的提高。

[參考文獻]

[1]? 紀笑娟，袁嫕，宋麗清，等.圍術期譫妄對老年髖部骨折患者預后的影響[J].中國醫藥，2019，14（3）：416-418.

[2]? 倪紅偉，賀廣寶，史東平.不同劑量右美托咪定對老年患者術后譫妄的影響研究[J].中國全科醫學，2016，19（S1）：82-84.

[3]? 俞鳳彬，王秀會，劉薇群，等.集束化護理預防老年髖部骨折術后譫妄的效果[J].中華創傷雜志，2018，34（7）：643-647.

[4]? 盧文寧，高德偉，王蓉，等.老年骨折患者譫妄的發生率及危險因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（12）：1291-1294.

[5]? 王樹相，陳鑫磊，徐超.個體化預測老年髖部骨折患者術后譫妄風險[J].中國矯形外科雜志，2019，27（6）：542-548.

[6]? 劉楠，尹毅青.老年髖部骨折患者的術前神經阻滯鎮痛進展[J].中日友好醫院學報，2017，31（6）：372-374.

[7]? 王明洪，盧丹，陳明.早期心理干預對老年患者骨科手術后譫妄及心理健康的影響[J].國際精神病學雜志，2019，22（3）89-94.

[8]? 王曉偉，劉智，張建政，等.老年髖部骨折術后發生譫妄危險因素分析[J].中華創傷雜志，2017，33（6）：505-509.

[9]? 霍妍，彭貴凌，劉靜曦，等.綜合護理干預預防老年髖部骨折患者術后譫妄[J].護理學雜志，2017，32（20）：9-12.

[10]? 廖海英，寧寧，李佩芳.基于加速康復外科的綜合護理模式對腰椎間盤突出癥老年患者術后譫妄發生的效果研究[J].華西醫學，2017，22（9）：46-48.

（收稿日期：2020-03-14）