精細化被膜解剖+喉返神經顯露在甲狀腺切除術中的臨床應用

趙紅玉

【摘 要】 目的：探究精細化被膜解剖+喉返神經顯露在甲狀腺切除術中的臨床應用效果，為臨床醫師選擇合理治療方案提供參考。方法：選擇2017年1月至2019年6月在新賓滿族自治縣中醫院接受甲狀腺全切術的83例患者為研究對象，依據隨機數字表法，將研究對象分為對照組（41例）和研究組（42例），對照組單純應用喉返神經顯露法，研究組采用精細化被膜解剖+喉返神經顯露術式，比較兩組患者的臨床相關指標和術后并發癥發生率。結果：研究組手術時間長于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）;兩組的術中出血量、術中淋巴結清掃個數比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組的喉返神經損傷率、甲狀旁腺損傷率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組的術后出血率、結節復發率和甲狀腺功能減退率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：甲狀腺切除術中聯合應用精細被膜解剖和喉返神經顯露法能夠減輕手術對喉返神經和甲狀腺的損傷，預防術后聲音沙啞，避免甲狀腺減退，值得推薦。

【關鍵詞】 甲狀腺切除術;精細化被膜解剖;喉返神經顯露;喉返神經損傷;甲狀腺功能

Clinical application of fine capsular anatomy and recurrent laryngeal nerve exposure in thyroidectomy

Zhao Hongyu

Department of Surgery， Xinbin Manchu Autonomous County Hospital of TCM， Fushun， Liaoning 113200

[Abstract] Objective：To explore the clinical effect of meticulous capsule anatomy and recurrent laryngeal nerve exposure in thyroidectomy， so as to provide reference for clinicians to choose reasonable treatment regimen. Methods： A total of 83 patients who underwent total thyroidectomy in Xinbin Manchu Autonomous County Hospital of TCM from January 2017 to June 2019 were selected as the research objects. According to the random number table method， the subjects were divided into control group （41 cases） and study group （42 cases）. The control group was treated with recurrent laryngeal nerve exposure method， and the study group was treated with refined capsule anatomy and recurrent laryngeal nerve exposure. The clinical related indexes and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results： The operation duration of the study group was longer than that of the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）; the intraoperative blood loss and the number of lymph node dissection between the two groups were not statistically significant （P>0.05）; the recurrent laryngeal nerve injury rate and parathyroid injury rate of the study group were lower than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; there were no significant differences in postoperative bleeding rate， nodule recurrence rate and hypothyroidism rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The combined application of fine capsular anatomy and recurrent laryngeal nerve exposure in thyroidectomy can reduce the injury of recurrent laryngeal nerve and thyroid， prevent postoperative hoarseness and avoid hypothyroidism.

[Key words]Thyroidectomy; Refined capsule anatomy; Recurrent laryngeal nerve exposure; Recurrent laryngeal nerve injury; Thyroid function

甲狀腺癌多采取甲狀腺切除術治療，改善患者病情，但手術操作會損傷患者甲狀腺功能，術后并發癥率較高，且患者病情復雜，同時甲狀腺、喉返神經解剖結構特殊，甲狀腺切除術術式選擇尚無統一標準，具體爭議主要在于喉返神經顯露方式和腺葉切除方式的選擇，何種方式可降低損傷風險，保護喉返神經功能值得進一步探究[1]。本文探究了精細化被膜解剖+喉返神經顯露在甲狀腺切除術中的臨床應用情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年6月在新賓滿族自治縣中醫院接受甲狀腺全切術的83例患者為研究對象，依據隨機數字表法，將研究對象分為對照組（41例）和研究組（42例）。對照組男18例，女23例，年齡29～61歲，平均（45.33±4.93）歲;研究組男17例，女25例，年齡29～60歲，平均（44.93±4.63）歲。上述資料組間差異對結果影響較小，可比較。

納入標準：1）具有甲狀腺切除術指征患者;2）術前無呼吸或發音異常患者;3）對研究知情且簽署同意書患者;

排除標準：1）合并雙側惡性病變患者;2）腫塊、包膜外阻滯浸潤患者;3）凝血功能異常或血鈣磷指標異常患者。

1.2 手術方法

對照組單純應用喉返神經顯露法，麻醉方式為全身麻醉，治療時取仰臥位，甲狀腺常規暴露，操作時緊貼甲狀腺真被膜，將甲狀腺前方和外側緣游離，確定甲狀腺中靜脈，將其緊靠甲狀腺，隨后結扎切斷，然后確定甲狀腺動靜脈前后分支，緊貼甲狀腺上極結扎，游離顯露甲狀腺上極，最后將甲狀腺下靜脈分支結扎切斷，沿著甲狀腺被膜進行，同時確定甲狀腺峽部，在氣管前房分離，隨后離斷，確定峽部向氣管和食管路徑，使用血管鉗分離可能的喉返神經走形區，暴露喉返神經，加以保護，隨后自氣管前外側分離甲狀腺后方，完成甲狀腺切除;研究組麻醉方式和體位同對照組，將甲狀腺常規暴露，甲狀腺前方和外側緣游離同對照組，隨后切開甲狀腺和環甲肌之間的間隙，確定甲狀腺上極，向對側內下方牽引，保證動脈血管后側分支顯露，分支血管中在甲狀腺后分支同甲狀腺動脈呈交通血管網的血管保留，進入甲狀腺內分支的血管予以結扎切斷，具體操作沿甲狀腺被膜操作，保證甲狀腺上中三分之一交界區后方暴露，隨后沿著間隙小功率分離，隨后自甲狀腺外側緣向著甲狀腺后方分離，緊貼被膜操作，將進入甲狀腺的血管結扎切斷，確定甲狀旁腺并按上述方法分離，確定甲狀腺峽部，沿著氣管方向分離切斷后返神經保護同對照組，環關節上方Berry韌帶仔細分離，隨后結扎切斷，完成切除術。

1.3 觀察指標

1）手術治療情況比較，包括手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃個數;2）并發癥率統計比較，包括喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷、出血、結節復發、甲狀功能減退。

1.4 統計學處理

數據處理使用SPSS 24.0軟件，計數資料表示為[n（%）]，用χ2進行檢驗，計量資料表示為（±s），行t檢驗，統計學差異指標：P<0.05。

2 結果

2.1 兩組臨床相關指標對比

研究組的手術時間長于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）;兩組的術中出血量、術中淋巴結清掃個數組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。詳細數據見表1。

2.2 兩組的并發癥發生率對比

研究組的喉返神經損傷率、甲狀旁腺損傷率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組的術后出血率、結節復發率和甲狀腺功能減退率組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表2。

3 討論

甲狀腺癌臨床發病率較高，且近年來呈上升趨勢，具體發病與電離輻射、不合理激素攝入、過量碘攝入有關，但發病機制尚未完全明確，治療方案尚未統一，多采取甲狀腺切除術治療，但具體術式和喉返神經保護操作方式選擇存在爭議，值得進一步探究[2-3]。

本次研究結果顯示：研究組手術情況與對照組比較差異無統計學意義，但研究組喉返神經損傷率和甲狀旁腺損傷率均低于對照組。原因分析如下[4-6]：目前暴露喉返神經利于保護喉返神經已得到臨床公認，但傳統顯露方式在喉返神經可能走行的位置鈍性分離，屬于盲目探尋方式，對于右側喉返神經而言，在未辨識清楚之前已造成損傷，而精細化被膜解剖法設定甲狀腺被膜為甲狀腺、周圍組織的界線，以此進行精細化分離，喉返神經、甲狀腺之間存在纖薄疏松結締組織，在解剖過程中透過這一薄層組織被發現，尤其在環甲關節解剖時更為明顯，沿著神經走向進行分離可更為準確顯露喉返神經，避免盲目探查導致神經損傷。此外這一操作還可保護甲狀旁腺，傳統操作多在甲狀腺被膜內進行，但對于需要進行患側全切加頰部切除、全切加淋巴清掃手術患者，甲狀旁腺損傷較為嚴重，而精細化被膜解剖以甲狀旁腺作為重點解剖保護對象，術中沿著其與甲狀腺之間間隙進行分離，保護了甲狀腺上下滋養血管，對甲狀旁腺損傷較小。

綜上所述，甲狀腺切除術中聯合應用精細被膜解剖和喉返神經顯露法能夠減輕手術對喉返神經和甲狀腺的損傷，預防術后聲音沙啞，避免甲狀腺減退，值得推薦。

參考文獻

[1] 王煥才，成志烜，王林財，等.精細化被膜解剖技術在基層醫院甲狀腺手術中的應用效果[J].醫療裝備，2018，31（15）：110-111.

[2] 張皓文，梁正，李天倫.精細化被膜解剖甲狀腺手術治療甲狀腺疾病效果觀察[J].華夏醫學，2018，31（02）：76-79.

[3] 田永飛.精細化被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經對甲狀旁腺及喉返神經功能的影響[J].醫學理論與實踐，2018，31（05）：689-690.

[4] 張興海，陳潔，馬成權.精細化被膜解剖法在完全腔鏡下胸-乳入路甲狀腺手術中對喉返神經保護的臨床價值[J].上海醫學，2017，40（10）：628-629.

[5] 王文勝.精細化被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法治療分化型甲狀腺癌的臨床效果[J].社區醫學雜志，2017，15（19）：51-52.

[6] 周龍翔，俞冬，徐軍，等.采用精細化被膜解剖+喉返神經顯露法行甲狀腺腺葉切除452例臨床分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（06）：638-642.