一例下肢丹毒患者的中醫證治

郭宏強

患者朱某，女，67歲，以“外陰癌術后1個月余，雙下肢水腫1周”入院。患者行外陰癌術后1個月余，雙側腹股溝囊腫并發感染，囊內為膿液，伴雙下肢紅腫，左下肢尤重，右側腹股溝切口皮膚周圍紅腫，皮溫升高，對其進行抗感染治療后，效果欠佳。患者主管醫生請求會診。患者口干、口苦，雙下肢腫脹、發紅、疼痛，左下肢尤甚，發熱39攝氏度，大小便正常，西醫診斷考慮為“丹毒”，查舌質淡暗紅，苔白，脈弦有力。

辨證：少陽證，肝脾不和。

處方：柴胡25克，黃芩15克，桂枝15克，干姜15克，天花粉30克，生牡蠣30克，炙甘草6克，懷牛膝30克，皂角刺10克，白芷9克，川芎6克，桃仁10克，金銀花50克，王不留行15克，龍骨30克。共7劑。水煎服，每天1劑半，分3次服用。

患者服用一天后，未再發熱，右下肢紅腫已消失，右下肢腫脹減輕，但病變開始局限至踝部周圍，伴有局部滲出，形成水皰。服藥3天后，患者病變與滲出進一步局限，并將滲出液用注射器抽出。患者紅腫進一步消退。中藥喝完后，患者主管醫生打電話請求再次會診。

二診：患者口干不苦，右下肢腫脹消失，左下肢腫脹較前明顯好轉，踝部滲出消失，紅腫減輕，查舌質暗紅，微淡，苔薄黃，脈弦堅有力。

辨證：血瘀濕滯，肝陽上亢。

處方：龍骨30克，牡蠣30克，醋龜甲30克，煅赭石30克，牛膝30克，桃仁10克，紅花10克，當歸30克，丹皮15克，薏苡仁30克，金銀花50克，連翹20克，茵陳30克，地龍15克。共7劑。水煎服，每天1劑。

隨訪患者，紅腫已經消退，皮膚有了皺紋，原滲出處表皮干黑。患者準備出院，主管醫生請求會診，并囑咐患者帶藥回家服用。

三診：患者口干苦，右下肢腫脹疼痛消失，局部無滲出，左下肢紅腫疼痛消失，可自行活動，查舌質淡暗，苔厚微黃，脈弦。

辨證：氣滯血瘀，濕滯蘊熱。

處方：北柴胡20克，黃芩15克，薏苡仁60克，杏仁10克，白豆蔻6克，桃仁10克，紅花10克，當歸15克，茯苓15克，澤瀉20克，炒白術15克，王不留行15克，桂枝15克，炮姜9克，懷牛膝20克。共7劑。水煎服，每天1劑。

方劑分析與個人感悟

患者口干、口苦，脈弦，考慮為少陽證，但舌質淡暗，故予以柴胡桂枝干姜湯;病變位于下焦故予以懷牛膝引藥下行;脈弦有力，故合龍骨、牡蠣以鎮斂肝陽;雙下肢紅腫疼痛，予以大劑量金銀花合天花粉、皂角刺、白芷以清熱解毒、排膿托毒;舌質暗，乃有血瘀，故予以桃仁、川芎活血化瘀;王不留行活血通絡、利尿通淋。患者服用后一天病變區域肢體末端，滲出增加，此乃向愈之候。《金匱要略》中記載：“瘡癰腸癰浸淫病脈證并治。浸淫瘡，從口流向四肢者可治，從四肢流來入口者不可治。”如果病變從身體中央向四肢末梢蔓延，且中央的病變在減輕說明是向愈之候。進一步理解，如果病變從內發于外者則是內毒外出亦為向愈之候。患者的主治醫生有一次請求會診一例多日發熱的患者，在服用中藥后1天出現全身皮疹，發熱消失，故認識到此乃內毒外出之征象。此次見此癥狀也能認識到病變向足踝部集中，并向淺表皮膚滲出，亦為向愈之候，因此囑咐患者繼續服藥。

二診患者已經明顯好轉，舌質暗紅，苔薄黃，知為血瘀濕滯，而脈弦堅有力則表現為肝陽上亢，故予以龍骨、牡蠣、懷牛膝、煅赭石重鎮肝陽;桃仁、紅花、丹皮、地龍以活血通絡;薏苡仁、茵陳以除濕熱;金銀花與連翹清熱解毒并向外發散。

三診患者雙下肢已痊愈，舌質淡暗，苔厚微黃，乃寒濕蘊熱，故以三仁湯合桃仁、紅花、當歸活血;茯苓、澤瀉、炒白術以利濕;加桂枝、炮姜以溫通陽氣;王不留行則活血利濕兼顧;牛膝引藥下行;因其脈弦故用北柴胡、黃芩以疏肝清膽，和解少陽。

近期筆者遇到多例下肢丹毒患者，竟然沒有一例證型相似。因此臨床用藥一定得仔細辨證。此患者盡管表象為紅腫熱痛，但舌質淡紅，脾主四肢，知其根本為脾陽虛，故首診予以桂枝、干姜等溫通陽氣，而使內毒向外、向下。因此臨床上不能見到西醫所謂的“炎癥”就立即清熱解毒，一定要細心辨證，否則會南轅北轍。