股骨頭壞死，手術還是保守治療

陳獻韜

股骨頭壞死是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、關節功能障礙等疾病。

發生股骨頭壞死后，手術治療好還是保守治療好？

這個問題實在不好回答。其實，股骨頭壞死哪種治療方法好，取決于病情的輕重，拋開具體的病人來討論哪種方法好的問題，就脫離實際了。

臨床病例

拿這個病例來說吧，一名45歲的肥胖男性患者，雙側壞死，一側沒有癥狀，一側即將塌陷，我們采用兩種截然不同的方法進行治療。

患者的一般信息：身高172厘米，體重98公斤，體重指數33（肥胖級）。從影像資料可以看出，左側股骨頭骨密度減低，右側似乎無異常（見圖1）。

放大看細節，可以發現，左側股骨頭前外側負重區大面積密度減低（見圖2）。

凡是發現股骨頭密度改變的情況，或者說骨密度異常的情況，均應再做磁共振檢查，便于醫生判斷骨髓水腫的嚴重程度，以及對側是否發生了股骨頭壞死，避免誤診和漏診。

果不其然，患者的磁共振檢查結果提示：除了左側股骨頭壞死外，右側股骨頭也有信號改變。患者最終確診為雙側股骨頭壞死（右側1期，左側2期）。

對于股骨頭壞死的診斷，磁共振比CT有更為重要的診斷意義，但對于選擇治療方法而言，CT檢查結果是必須強調的重要依據。

該病人CT檢查結果如下：右側股骨頭略有密度改變，左側股骨頭有些部位可見廣泛密度減低，甚至僅存一較薄軟骨下骨，發生塌陷僅僅是時間問題。

治療方案

左側（2期）：存在疼痛癥狀，面積較大、即將塌陷，首選植骨治療。可進行單純打壓植骨術（創傷小、出血少、副損傷少，1周內可下地活動，無須臥床），或帶血管蒂或帶肌蒂骨瓣移植術（創傷大、出血多、額外增加取骨刀口，需要臥床1個月～3個月后方可下地活動）。

根據患者的年齡、影像特點，我們采用了微創單純打壓植骨術。

右側（1期）：患者無癥狀，面積較小，磁共振檢查骨髓水腫信號弱，CT檢查發現骨密度改變不大。在手術治療左側的同時，同步使用拐杖、中西藥物治療。當然，如果是現在，還可以考慮微創陶瓷棒植入，或者高能沖擊波、髓芯減壓、PRP（一種新興的治療骨關節炎癥的方法）或三者組合應用。

手術中，去除死骨后，股骨頭內可見小血管噴血，驗證了無須帶血管植骨之設想。

術后1年影像檢查結果提示，植骨重建區骨密度較均勻，股骨頭未見塌陷。

術后3年復查，影像檢查結果提示，左側股骨頭持續穩定，關節間隙正常，右側股骨頭也未見明顯發展（見圖3）。這也充分說明了股骨頭壞死早期治療的重要性，僅僅拄拐、藥物治療即可控制，“低投入高回報”，僅僅需要堅持而已。

術后4年復查，影像檢查結果提示，雙側股骨頭無進一步塌陷的跡象（見圖4）。

歷經4年，患者基本上可以把心放在肚子里了。當然，磁共振復查有利于明確病情發展趨勢，為后續保養提供依據。

磁共振檢查結果顯示右側股骨頭壞死面積縮小，左側股骨頭后側近關節面部位有少量骨髓水腫，足見股骨頭壞死治療的長期性、艱巨性！

后續治療建議：持續控制體重;間斷藥物治療;間斷沖擊波治療;每6～12個月來院復查一次。

簡單小結

股骨頭壞死治療方法較多，基本原則是根據病情特點選擇合適的治療方法。方法的優劣與費用無關，病灶范圍小、身體條件好的，即便是單純休息也有好的希望，適合的就是最好的。

出現大面積空洞、新月征等瀕臨塌陷者，別提什么“祖傳膏藥、秘方”能治，懶得去反駁了，看看鋸開的股骨頭就知道這樣的說法有多荒唐;正規的醫院都在考慮手術修復或者關節置換了。對于年輕、尚未發生塌陷的患者，我們的觀點是“走保頭之路”，至于怎么植骨，要看醫生的經驗、對疾病的理解和掌控。如果預測發生塌陷的風險大，關節置換就是一條陽光大道。