腦動(dòng)脈瘤的治療

韓新巍

53歲的李女士平時(shí)身體挺好，在4天前突然出現(xiàn)右眼睜不開，卻沒有眼睛紅腫等病變。 眼科醫(yī)生說眼睛本身沒有問題，做了頭頸部 CT血管造影（CTA）檢查后，在右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)了后交通動(dòng)脈瘤，這個(gè)動(dòng)脈瘤緊鄰動(dòng)眼神經(jīng)，考慮眼睜不開是動(dòng)脈瘤壓迫動(dòng)眼神經(jīng)造成。患者轉(zhuǎn)至筆者所在醫(yī)院后，經(jīng) DSA（數(shù)字減影血管造 影）檢查后確診為交通動(dòng)脈瘤，同時(shí)進(jìn)行了動(dòng)脈瘤的介入栓塞治療，術(shù)后幾天患者眼睛睜不 開的癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

提起腦動(dòng)脈瘤，筆者會(huì)想到著名小品演員趙本山。在2009年9月，趙本山突發(fā)頭痛，經(jīng)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，CTA檢查確診為前交通動(dòng)脈瘤破裂。急診進(jìn)行腦動(dòng)脈瘤介入栓塞治療，手術(shù)在1個(gè)小時(shí)內(nèi)完成，第二天即在病床上活動(dòng)并正常飲食，第三天開始在病房內(nèi)活動(dòng)，第七天轉(zhuǎn)至康復(fù)病房恢復(fù)。

腦動(dòng)脈瘤是我們中國人（黃種人）最容易發(fā)生的血管病變之一，根據(jù)發(fā)生的部位不同分為后交通動(dòng)脈瘤、眼動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤和基底動(dòng)脈瘤等，成年人的發(fā)病率達(dá)7%以上，女性多見，在未破裂時(shí)多數(shù)無癥狀，動(dòng)脈瘤體積大者會(huì)壓迫鄰近腦神經(jīng)，像李女士這樣出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的患者，就是因較大體積的后交通動(dòng)脈瘤壓迫動(dòng)眼神經(jīng)所致。隨著無創(chuàng)傷性腦血管成像檢查技術(shù)廣泛應(yīng)用，越來越多的未破裂動(dòng)脈瘤被發(fā)現(xiàn)。

全身各個(gè)部位都可以發(fā)生動(dòng)脈瘤，但最常見的是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，也就是說腦動(dòng)脈最易于發(fā)生動(dòng)脈瘤。這是為什么呢？主要是因?yàn)槟X動(dòng)脈的血管壁結(jié)構(gòu)與腦外的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)大不相同。動(dòng)脈血管壁有多層結(jié)構(gòu)組織，但最結(jié)實(shí)的是內(nèi)彈力層和外彈力層，這有點(diǎn)類似自行車輪胎，內(nèi)彈力層如同內(nèi)胎、外彈力層如同外胎。顱內(nèi)的腦動(dòng)脈缺乏外彈力層只有內(nèi)彈力層一層結(jié)構(gòu)，就等于自行車沒有外胎，在同樣的血壓壓力作用下，顱內(nèi)動(dòng)脈易于局限性擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。若腦動(dòng)脈管壁先天性局限性薄弱，或者局部處于血流直接沖擊下等情況，局限性血管擴(kuò)張就會(huì)形成動(dòng)脈瘤。

腦動(dòng)脈瘤的診斷

腦動(dòng)脈瘤的形成是由于血管壁薄弱而擴(kuò)張，擴(kuò)張會(huì)使局部動(dòng)脈壁更為薄弱，血壓升高，尤其是瞬間血壓突然升高，薄弱的腦動(dòng)脈瘤壁將引發(fā)破裂。腦動(dòng)脈瘤的破裂會(huì)噴射大量血液，患者可迅速陷入昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。動(dòng)脈瘤破裂出血是臨床急危重癥，需要緊急搶救治療。腦動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，將有20%～50%的患者在1個(gè)月內(nèi)再次出血，復(fù)發(fā)性第二次出血將使動(dòng)脈瘤的危害、死亡率與致殘率提高兩倍。因此，腦動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，要盡早把患者送至有介入治療條件的醫(yī)院，進(jìn)行急診治療。搬動(dòng)和運(yùn)送患者不會(huì)引起動(dòng)脈瘤出血，而瞬間高血壓（如咯痰、打噴嚏、用力大小便等）可引起腦動(dòng)脈瘤破裂再出血。

無創(chuàng)傷性的 CTA 和磁共振血管成像（MRA）都可以清晰地顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率達(dá)98%以上。立體成像能清楚顯示動(dòng)脈瘤形態(tài)特征以及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，為介入治療提供合適的工作角度及制定栓塞策略，就診斷而言可以完全替代穿刺插管的 DS腦血管造影。

腦動(dòng)脈瘤的介入治療

幾十年來，腦動(dòng)脈瘤的治療一直采用的是外科開顱夾閉術(shù)，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥概率高，難以在畸形出血期進(jìn)行，手術(shù) 中并發(fā)血管痙攣和動(dòng)脈瘤破裂 常見，嚴(yán)重威脅患者的生命。隨著介入治療技術(shù)的日漸成 熟，開顱手術(shù)已基本被淘汰。

自1991年Guglielmi（音譯：古列爾米）首次應(yīng)用電解脫彈簧圈栓塞治療腦動(dòng)脈瘤以來，新的腦血管介入材料層出不窮，隨著治療技術(shù)逐漸成熟，介入治療已經(jīng)成為各類顱內(nèi)動(dòng)脈 瘤的首選方法。患者進(jìn)行栓塞后動(dòng)脈瘤腔內(nèi)繼發(fā)血栓、血栓機(jī)化、纖維 化，而動(dòng)脈瘤則萎縮形成一個(gè)纖維結(jié)節(jié)，徹底防止動(dòng)脈瘤增大和破裂出血。發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤，如何治療有兩個(gè)原則。其一，對(duì)于沒有破裂的動(dòng)脈瘤要盡早治療，動(dòng)脈瘤一旦形成會(huì)逐漸擴(kuò)大，乃至于破裂，故而應(yīng)盡早治療以消滅之。其二，對(duì)于已經(jīng)破裂出血的動(dòng)脈瘤要爭分奪秒急救治療，動(dòng)脈瘤一旦破裂隨時(shí)會(huì)再次破裂加劇病情，還會(huì)繼發(fā)性動(dòng)脈痙攣而引起腦缺血，從而加重病情。 介入栓塞治療具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少、恢復(fù)快 等優(yōu)點(diǎn)，已成為腦動(dòng)脈瘤治療，尤其是出血后急診治療的首選方法，無論患者年齡大小、體質(zhì) 強(qiáng)弱、病情輕重、多發(fā)動(dòng)脈瘤，還是開顱手術(shù)失敗者均可選用。常用的介入治療方法有彈 簧圈栓塞、支架輔助下彈簧圈 栓塞、密網(wǎng)內(nèi)支架植入和覆膜支架植入治療腦動(dòng)脈瘤。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺引入微導(dǎo)管系統(tǒng)，對(duì)于窄頸動(dòng)脈瘤采用單純彈簧圈栓塞術(shù)，以彈簧圈栓 塞瘤體，保留載瘤動(dòng)脈。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤采用支架輔助栓塞術(shù)，以避免彈簧圈脫落。植入密網(wǎng)內(nèi)支架，這是一種血流導(dǎo)向裝置，支架的網(wǎng)孔密度改變顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)分布，減緩動(dòng)脈瘤體與載瘤動(dòng)脈之間的血液流通，從而誘發(fā)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，較密的支架結(jié)構(gòu)能加快內(nèi)皮化進(jìn)程，促進(jìn)動(dòng)脈瘤頸處內(nèi)膜增生，從而達(dá)到載瘤動(dòng)脈重建作用。植入覆膜支架，通過覆膜將動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血流與載瘤動(dòng)脈血流隔離，改變血流動(dòng)力并實(shí)現(xiàn)真正意義的血管重建。