老年腦卒中患者營養(yǎng)風險篩查工具的應用現(xiàn)狀

饒阿敏 鄭拯 湯龍 姚黎清

摘要：老年腦卒中患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，對卒中患者進行營養(yǎng)風險篩查從而給予及時合理的營養(yǎng)干預具有重要意義。目前臨床上尚無針對卒中患者特定的營養(yǎng)風險篩查工具，使用較為常見的篩查工具包括主觀整體評估（SGA）、患者主觀整體評估（PG-SGA）、微型營養(yǎng)評定（MNA）、微型營養(yǎng)評定精法（MNA-SF）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）、營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）等，各種篩查工具各有利弊，需要進一步研究以尋找適合腦卒中患者的篩查工具。本文就目前國際上老年腦卒中患者營養(yǎng)風險篩查工具的應用情況作一綜述，以期為以后的臨床應用提供參考。

關鍵詞：營養(yǎng)不良;營養(yǎng)狀況;篩查工具;腦卒中

中圖分類號：R743.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.009

文章編號：1006-1959（2020）22-0028-04

Application Status of Nutritional Risk Screening Tools in Elderly Stroke Patients

RAO A-min，ZHENG Zheng，TANG Long，YAO Li-qing

（Department of Rehabilitation Medicine，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，

Kunming 650000，Yunnan，China）

Abstract：The incidence of malnutrition in elderly stroke patients is high，and nutritional risk screening for elderly stroke patients is important for timely and appropriate nutritional therapy.At present，there are no specific nutritional risk screening tools for stroke patients.The more common screening tools used include Subjective Global Assessment （SGA），Patient-Generated Subjective Global Assessment （PG-SGA），Mini Nutritional Assessment （MNA），Short-Form Mini Nutritional Assessment（MNA-SF），Malnutrition Universal Screening Tool （MUST） and Nutritional Risk Screening 2002（NRS2002）.All kinds of screening tools have their own advantages and disadvantages.Further studies are needed to find suitable screening tools for stroke patients.This article reviews the current international application of nutritional risk screening tools for elderly stroke patients，with a view to providing a reference for future clinical applications.

Key words：Malnutrition;Nutritional status;Screening tool;Stroke

近年來，隨著人口老齡化的加速及飲食習慣、結構等的改變，腦卒中的發(fā)病率逐年上升。營養(yǎng)不良是腦卒中后的常見并發(fā)癥。研究證實[1，2]，營養(yǎng)不良會加重卒中患者病情，影響功能恢復，延長住院時間，甚至增加其病死率等。據(jù)報道[3]，腦卒中患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，占6.1%～62%，其發(fā)生主要與年齡、神經(jīng)缺損程度、吞咽功能、日常生活活動能力等因素密切相關[4]。另外有研究指出[5，6]，腦卒中患者并發(fā)營養(yǎng)不良是導致其臨床不良結局的獨立危險因素。因此，在早期對卒中患者進行營養(yǎng)狀況篩查和評估，并對存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者及時合理地進行營養(yǎng)干預可以有效改善卒中患者的預后[7]。營養(yǎng)篩查與評估是發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)問題的重要手段，一個良好的評估量表至關重要，因此需要評估工具可靠有效、簡便快速、無創(chuàng)、可操作性強，高效經(jīng)濟，同時具有較好的敏感性和特異性。目前國內(nèi)外出現(xiàn)了許多營養(yǎng)風險篩查工具，但對于營養(yǎng)風險篩查工具沒有統(tǒng)一的標準[8]，也沒有針對卒中患者特定的營養(yǎng)狀況評估工具，且國內(nèi)使用的量表大都是漢化過來的，本文就臨床較為常見的篩查工具，包括主觀整體評估（SGA）、患者主觀整體評估（PG-SGA）、微型營養(yǎng)評定（MNA）、微型營養(yǎng)評定精法（MNA-SF）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）、營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）作一綜述，，以期為腦卒中患者營養(yǎng)風險篩查提供參考。

1主觀整體評估

該量表是1897年由Detsky AS等[9]提出的一種簡單有效且廣泛使用的臨床營養(yǎng)評估工具[10，11]，被美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）專家所推薦，可廣泛適用于門診及住院、不同疾病及不同年齡患者的營養(yǎng)狀況評估。鑒于早前臨床上評價營養(yǎng)狀況主要依靠生化系列指標如血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細胞計數(shù)等，研究者設計此量表初衷是希望結合患者病史及體格檢查資料進行營養(yǎng)狀況評估，因此SGA包括2部分的內(nèi)容，其中病史主要包括5個方面，分別是近期體重改變、飲食改變、胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、腹瀉等）、活動能力改變、應激反應;體格檢查主要包括3個方面，分別是肌肉消耗、三頭肌皮褶厚度（mm）、踝部水腫。這8個方面的內(nèi)容分為A、B、C 3個等級，評價結果中SGA評分等級A=營養(yǎng)良好，B=輕中度營養(yǎng)不良，C=重度營養(yǎng)不良。該量表簡單有效，且不需要依靠生化指標，其信效度已經(jīng)得到大量的檢驗，有文獻指出[10-13]，不同研究者間的一致性信度為81%，靈敏度和特異度也較高，分別為82%和72%。蘇靖等[14]采用該量表對113例住院腦卒中康復期患者進行評估，結果顯示SGA對營養(yǎng)不足的檢出率為85.8%，其與除血紅蛋白、總淋巴細胞數(shù)目之外的實驗室指標存在相關性。但是此量表也存在著一些不足之處，如SGA是半定量評估工具，從評價結果中可以看出該量表不能區(qū)分輕度營養(yǎng)不足，不能較好的發(fā)現(xiàn)患者急性營養(yǎng)狀況的變化;同時，評估人員在評估過程中很大程度上依靠自己的主觀判斷[15]，另外需要患者回憶病史以及獲悉自己的體重變化，這對于腦卒中伴認知障礙、意識障礙的患者來說，無疑會造成評估結果的不準確。

2患者主觀整體評估

該量表是在SGA的基礎上發(fā)展起來的，總體評估包括定性評估及定量評估，是專門為腫瘤患者設計的營養(yǎng)狀況評估方法。該量表由患者自我評估部分及醫(yī)務人員評估部分這2部分組成，其中患者自我評估部分具體由體重、攝食情況、癥狀、活動和身體功能4部分組成（A評分），醫(yī)務人員評估部分具體由疾病與營養(yǎng)需求的關系（B評分）、代謝方面的需要（C評分）、體格檢查（D評分）3部分組成。雖然該量表是專門為腫瘤患者設計的，但是在臨床上該量表不僅僅局限于腫瘤患者，也可以用于腦卒中患者。Martineau J等[16]應用PG-SGA對73例急性腦卒中患者進行營養(yǎng)狀況評估，結果表明卒中患者營養(yǎng)不良比例達到19.2%，同時PG-SGA分值越高的卒中患者，其體重更低、住院時間更長、吞咽困難更重、臨床預后更差。相較于SGA，PG-SGA可以快速識別營養(yǎng)不良的中風患者。

3微型營養(yǎng)評定

MNA是一種簡便、快速且專門為老年患者設計的營養(yǎng)篩查與評估量表，分為傳統(tǒng)版MNA和新版MNAR。其中傳統(tǒng)版MNA是1994年由瑞士雀巢公司營養(yǎng)部的Guigoz Y等[17]創(chuàng)建，被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）推薦的適用于老年人的營養(yǎng)評估工具，其具有較好的信效度、靈敏度及特異度，包括人體測量（4項：體重指數(shù)、上臂圍、腓腸肌圍、體重下降等）、整體評價（6項：生活類型、醫(yī)療情況、用藥情況、有無神經(jīng)精神異常、活動能力、有無褥瘡或皮膚潰爛）、膳食問卷（6項：食欲、蛋白質(zhì)攝入情況、水果蔬菜攝入量、餐次、飲水量、攝食行為模式）及主觀評價（2項：自我評估及他人評估）4部分內(nèi)容組成，共18個條目，評價結果判定[18]中<17分提示營養(yǎng)不良，17～23.5分提示存在營養(yǎng)不良的風險，≥24分提示營養(yǎng)狀況良好，滿分共30分。此量表操作簡便，不需要生化指標，因此不具有侵襲性，可在10 min內(nèi)完成評估，適合多種老年疾病患者使用。從評價結果中可以看出，該量表既是篩查工具，同時也是評估工具。研究證實[19]，MNA與老年患者的相關營養(yǎng)指標之間有很好的的相關性。另一項研究顯示[20]，分別采用MNA和PG-SGA對年齡60～89歲的35例卒中患者進行營養(yǎng)評估，結果表明這2個量表對卒中患者的營養(yǎng)狀況均有很好的預測性，二者均可以用于老年中風患者的營養(yǎng)狀況評估。Lin SC等[21]研究顯示，MNA在腦卒中患者中具有良好的重測信度，表明MNA在反復評估腦卒中患者的營養(yǎng)狀況方面是有效可靠的。當然，MNA也有其不足的地方，如有些條目只有定性，沒有定量;有些條目是自主評價，對于有些腦卒中患者來說，不能準確回答，由此易造成假陽性等。

MNAR是2001年由Rubenstein LZ等[22]提出，其建議將傳統(tǒng)MNA分成篩查和評估這2步來實施，也就是新版MNAR會有2個表格組成，第1部分表格與MNA-SF的6個條目完全相同，第2部分表格由12個條目組成。在對患者進行營養(yǎng)狀態(tài)評估時，可以先采用第1部分內(nèi)容進行營養(yǎng)風險篩查，若評分>12分，提示患者營養(yǎng)狀況良好，不需進行第2部分評估;若評分≤11分，此時應該進行下一步評估，以判斷患者的營養(yǎng)狀況，兩部分得分相加即為總評分，其中結果評定標準與傳統(tǒng)MNA一致。有研究顯示[23]，MNAR兩部分量表內(nèi)在信度Cronbach's系數(shù)分別為0.83和0.74，重測信度為0.89。陳艷秋等[19]研究則證實，不同研究者間的信度Kappa系數(shù)為0.51。目前，MNAR應用于老年卒中患者的研究報道較少。新版MNAR將評估步驟分為篩查與評估，對于受試者來說可使其免受評估之擾，對于評估者來說，使得評估更有針對性，節(jié)省了評估時間和醫(yī)療資源。

4微型營養(yǎng)評定精法

鑒于MNA評估內(nèi)容較多，操作起來較為費時，為了節(jié)省時間及便于評估，Rubenstein LZ等[22]對MNA中的18項條目與MNA結果進行相關分析，最終得出了6條相關性很強的條目，分別是BMI值、近期體重下降程度、急性疾病史、患者臥床情況、目前是否存在癡呆或抑郁狀態(tài)及患者食欲，由此構成了MNA-SF。該量表總分為14分，其中分值12～14分判定為營養(yǎng)正常，8～11分判定為存在營養(yǎng)風險，0～7分判定為營養(yǎng)不良。另外，Rubenstein LZ等[22]研究還得出，MNA-SF與MNA呈顯著正相關（r=0.945，P<0.05），MNA-SF切點11分的敏感性為97.9%，特異性為100%，預測營養(yǎng)不良的診斷準確性為98.7%。該量表操作簡便，相較于MNA，其評估時間縮短為3 min。何繼榮等[24]對60例老年腦卒中患者采用MNA-SF進行營養(yǎng)狀況評估，結果發(fā)現(xiàn)13%的患者存在營養(yǎng)不良，40%的患者存在營養(yǎng)風險，47%的患者營養(yǎng)正常，表明老年卒中患者存在較大比例的營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良問題，其對于卒中患者的營養(yǎng)評估有一定實用價值。

5營養(yǎng)不良通用篩查工具

該量表是2003年由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會（BAPEN）多學科營養(yǎng)不良咨詢組所開發(fā)[25]，最開始的設計初衷是應用于社區(qū)，后來廣泛適用于不同的醫(yī)療機構、不同的專業(yè)人員及不同年齡群患者，其主要用于蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風險的篩查。MUST包括BMI、體重變化、疾病所致進食量減少這3部分內(nèi)容[26]，其中BMI和體重變化根據(jù)分值0、1、2分為3級，若由于疾病原因?qū)е陆诮硶r間可能大于或等于5 d，則加2分，根據(jù)這3部分分值之和將患者營養(yǎng)狀況判定為低風險、中風險、及高風險3級，最高分為6分，分值越高，表明營養(yǎng)風險越大，其中0分表示需要定期復篩的低營養(yǎng)風險狀態(tài)，1分表示中等營養(yǎng)風險狀態(tài)，≥2分表示需要專業(yè)營養(yǎng)師制定營養(yǎng)支持方案的高營養(yǎng)風險狀態(tài)。該工具使用起來簡便快速，一般3～5 min內(nèi)即可完成評估，適用于所有住院患者。研究表明，MUST信效度良好，其與MNA、SGA之間有很好的一致性，其中Cawood AL等[27]研究得出，重測信度為0.94。Sremanakova J等[28]應用MUST對1101例卒中患者進行營養(yǎng)狀況評估，得出營養(yǎng)狀況為低風險的患者占比78.5%，中風險占比4.1%，高風險占比17.4%，另外營養(yǎng)狀況為中高風險的卒中患者其住院時間更長、死亡率更高。一些病情嚴重的卒中患者，被迫長期臥床，導致無法有效獲得身高、體重資料，在這種情況下，仍可以使用MUST進行營養(yǎng)風險篩查，在此方面，MUST較NRS-2002更為靈活。

6營養(yǎng)風險篩查2002

該量表是2003年由丹麥學者、瑞士學者及歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）聯(lián)合提出的，基于循證醫(yī)學基礎、中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會推薦首選的住院患者營養(yǎng)風險篩查的評估工具，其信效度已得到很好的驗證。NRS2002涉及3個主要方面的內(nèi)容，分別是營養(yǎng)狀態(tài)受損評分（BMI、體重減輕情況、攝食情況）、疾病的嚴重程度評分、年齡評分，其中營養(yǎng)狀態(tài)受損和疾病嚴重程度評分：0～3分、年齡評分：0～1分，總分為3部分相加之和，滿分7分，若總分值≥3分則提示患者存在營養(yǎng)風險，需要制定營養(yǎng)支持計劃，但是并不是實施營養(yǎng)支持的指征，還需要根據(jù)進一步的營養(yǎng)評估來判斷;若總分值<3分則提示患者不存在營養(yǎng)風險，但需要每周予以復篩[29]。NRS2002作為營養(yǎng)風險篩查工具，強調(diào)營養(yǎng)因素對患者不良臨床結局的影響，進而對營養(yǎng)支持給予指導意見[30]。此量表操作起來簡單，無創(chuàng)、無耗，其可行性通過大量的臨床研究得以證實。蔣朱明等[31]應用該量表進行營養(yǎng)風險篩查的研究，結果顯示結合中國人群的BMI，NRS2002適用于99%以上的中國住院患者。張艷秋[32]等采用NRS2002對96例住院腦卒中患者進行營養(yǎng)風險篩查，得出有營養(yǎng)風險的患者比例達到40.6%。解紅文等[33]探討該量表在526例老年腦卒中患者中的應用效果，結果提示老年腦卒中患者營養(yǎng)風險發(fā)生率較高，占比59.3%，80歲以上的腦卒中患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率更高，占比76.5%。以上研究結果均說明NRS2002能有效預測老年腦卒中患者的營養(yǎng)風險。但NRS2002也存在著一定的局限性，在存在胸腹水、因疾病臥床而無法獲取體重及意識不清而無法回答評估者問題的這類患者中，NRS2002的使用將受到限制。此外，評估表中所規(guī)定的疾病種類十分有限，若臨床評估過程中遇到評估表中未提及的疾病種類，往往需要采用“掛靠”類似疾病的方法進行評分，這無形之中會加大誤差的可能性。

7總結

理想的營養(yǎng)風險篩查工具應該能迅速、可靠地判斷患者的營養(yǎng)狀況，以便盡快采取恰當?shù)臓I養(yǎng)干預措施，從而減少住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率，改善臨床結局。盡管各種營養(yǎng)風險篩查工具各有利弊，但無論使用哪一種，都可以增強臨床醫(yī)務者對于卒中患者營養(yǎng)狀況的關注。另外針對目前沒有專門適用于腦卒中患者營養(yǎng)風險篩查的工具的情況，后續(xù)的研究可以結合卒中專科人群特點，開發(fā)完全適合腦卒中患者的營養(yǎng)風險篩查工具。

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收稿日期：2020-07-11;修回日期：2020-08-09

編輯/杜帆

基金項目：云南省科技計劃項目重大科技專項（編號：2018ZF016）

作者簡介：饒阿敏（1994.5-），女，湖北荊州人，碩士研究生，主要從事神經(jīng)康復方向研究

通訊作者：姚黎清（1968.12-），女，云南麗江人，博士，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事神經(jīng)康復方向研究