重慶市萬州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式研究

沙治慧 曾靜

摘 ?要：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是應(yīng)對我國高速老齡化發(fā)展的有效手段，對保障老年人多樣化養(yǎng)老需求意義顯著。萬州區(qū)作為三峽庫區(qū)的核心區(qū)域，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式選擇的影響因素及發(fā)展困境值得重視。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，萬州區(qū)受訪者普遍對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式認(rèn)識不足，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求受年齡、教育程度和經(jīng)濟(jì)來源等因素影響較大。現(xiàn)階段萬州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念、資金、護(hù)理人才及機(jī)制構(gòu)建等多方面影響，發(fā)展遇到一定阻礙。因此，加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在萬州區(qū)的發(fā)展與完善，應(yīng)從以下幾方面著手：轉(zhuǎn)變養(yǎng)老觀念，重視政策宣傳;以需求為導(dǎo)向，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給的多元化;推動多樣化融資渠道建設(shè);提高專業(yè)護(hù)理人員素質(zhì);健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式運(yùn)行的體制機(jī)制等。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老模式選擇;實(shí)現(xiàn)路徑

中圖分類號：R197.1 ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? 文章編號：1009-8135（2020）06-0034-09

我國已經(jīng)邁入深度老齡化社會，截至2019年底，我國60歲及以上老年人占總?cè)丝诒壤呀?jīng)超過18%，高達(dá)2.54億人[1]。伴隨著老齡化加劇的是養(yǎng)老和醫(yī)療的巨大壓力。因疾病的不確定性、突發(fā)性及長期性，老年人的養(yǎng)老與醫(yī)療照料需求急劇增加，但我國養(yǎng)老和醫(yī)療長期處于自成體系的狀態(tài)，沒有形成有效聯(lián)動機(jī)制，無法實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的兼得性。黨中央、國務(wù)院對此高度重視，2013年國務(wù)院頒布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，首次正式提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”的措施。2015年衛(wèi)生計生委等9部門發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建設(shè)目標(biāo)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，并開始全國范圍的試點(diǎn)工作。2019年國家衛(wèi)生健康委等12部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，提出完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量和能力的重要舉措。由此可見，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式充實(shí)和提高了養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容，調(diào)整了養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系，成為緩解老齡化壓力的重要途徑。

重慶市萬州區(qū)依據(jù)得天獨(dú)厚的地理位置和養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展中的特殊地位，在“健康萬州”的建設(shè)中，一直積極探索創(chuàng)新“養(yǎng)老+”模式，推動養(yǎng)老服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。因此，重慶市萬州區(qū)在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的進(jìn)程中，加快建立健全庫區(qū)移民養(yǎng)老保障機(jī)制，整合養(yǎng)老和醫(yī)療資源，對滿足多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求意義重大。本研究旨在分析萬州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求及其影響因素，發(fā)現(xiàn)萬州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的困境，為探索適合其發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提供一定的參考依據(jù)。

一、文獻(xiàn)回顧

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指將醫(yī)療系統(tǒng)和養(yǎng)老系統(tǒng)的資源進(jìn)行雙向整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老資源的充分融合。與傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合增加了醫(yī)療康復(fù)作用，能夠?yàn)槔夏耆颂峁┘膊”O(jiān)測、預(yù)防、治療及康復(fù)保健等服務(wù)[2-3]。自醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式推行以來，我國學(xué)者對其進(jìn)行了較為深入、全面的研究，已取得不少研究成果。我國在快速老齡化的進(jìn)程中，高齡化趨勢明顯，失能比率逐步上升，加之空巢化及失獨(dú)化的嚴(yán)峻形勢，老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求驟升[4]。同時，由于家庭結(jié)構(gòu)小型化，傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)方式已無法滿足現(xiàn)代養(yǎng)老的需要[5]。而目前傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)功能不足，可能將真正需要進(jìn)入養(yǎng)老院的失能、半失能老人排除在外[6]。在這樣的人口老齡化、社會經(jīng)濟(jì)狀況和老年人養(yǎng)老需求變化的背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式因利于滿足身體不便的社區(qū)老人醫(yī)療護(hù)理及照料需求[7]，而成為解決我國養(yǎng)老問題的重要選擇。從目前的研究來看，認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給包括醫(yī)中加養(yǎng)、養(yǎng)中加醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)相鄰及上門服務(wù)四種方式，老年人可以根據(jù)差異化的養(yǎng)老需求，選擇適合的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)[8]。具體來看，就是通過養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方合作等三種方式進(jìn)行供給[4，6，9]。從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體實(shí)踐來看，醫(yī)療系統(tǒng)中實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于盈利較高的常規(guī)治療，再加上醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率低的問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的項(xiàng)目盈利困難，對社會資本的引導(dǎo)作用不強(qiáng)[5]。同時，由于醫(yī)療保險制度未能及時完善和跟進(jìn)，“醫(yī)養(yǎng)分離”的局面沒有得到有效改善[10]。因此，近年來，很多學(xué)者結(jié)合我國的具體實(shí)踐，在積極探索一條切實(shí)可行的發(fā)展道路，并提出如下建議：應(yīng)重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的頂層設(shè)計，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)惠政策的落實(shí)[4];充分發(fā)揮政府的“兜底”作用，建立協(xié)調(diào)完善的發(fā)展體系，并加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和政策支持[11-12];充分調(diào)動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體的積極性，完善服務(wù)方式，推動不同性質(zhì)、不同規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間醫(yī)療資源合作共享[5]。

由此可見，現(xiàn)有文獻(xiàn)從不同的維度對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題進(jìn)行了研究：有的對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的理論內(nèi)涵、種類及面臨的各種問題進(jìn)行研究;有的對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行研究;有的從某個具體個案入手，分析發(fā)展現(xiàn)狀，并提出對策建議。這些研究成果為進(jìn)一步探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)問題奠定了基礎(chǔ)。但我們也發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究都是基于定性分析得出的結(jié)論，而且缺乏大樣本量的數(shù)據(jù)資料，特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中最為重要的問題：模式選擇及影響因素的研究較少。這為本文的研究提供了必要性和切入點(diǎn)。

二、資料與方法

（一）調(diào)查對象

本研究采取概率抽樣方法，抽取了老年人活動較為集中的3個區(qū)域進(jìn)行問卷調(diào)查。參與此次調(diào)查的男性98人，占總?cè)藬?shù)的45%，女性120人，占總?cè)藬?shù)的55%。問卷樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)：在萬州區(qū)生活時間滿一年及以上，有認(rèn)知能力、愿意配合完成問卷調(diào)查的居民。

（二）研究方法

1.調(diào)查工具

本研究主要通過問卷及非結(jié)構(gòu)型訪談對萬州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老情況開展調(diào)查。問卷是國內(nèi)外使用最為廣泛的調(diào)查工具，是一種在設(shè)計階段對將要研究的問題進(jìn)行度量并收集資料的方法。通過問卷開展調(diào)查，研究者能夠較好控制回收結(jié)果且更具規(guī)范性。筆者在問卷設(shè)計時將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求設(shè)為四個選項(xiàng)，分別為“是”“否”“視情況而定”及“無所謂”，以對被調(diào)查者進(jìn)行態(tài)度測量，分析需求的影響因素。為保證調(diào)查的全面性，筆者還通過訪談提綱開展非結(jié)構(gòu)訪談，為深入了解萬州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展情況做進(jìn)一步補(bǔ)充。

2.調(diào)查方法

本次調(diào)查選取萬州區(qū)老年人較為聚集的公園和廣場等地，采用隨機(jī)抽樣的方法，共發(fā)放調(diào)查問卷230份，有效回收問卷218份，問卷回收率達(dá)95%。在調(diào)研期間，筆者進(jìn)入萬州區(qū)上海文華福利院及怡欣養(yǎng)老院，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行觀察記錄，對部分老人開展深度訪談，了解他們的養(yǎng)老需求及對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式的看法，與問卷調(diào)查的信息互為補(bǔ)充。

3.調(diào)查內(nèi)容

此次問卷包含三個部分：第一部分是個人基本情況調(diào)查，包含性別、年齡、受教育程度及婚姻狀況等信息;第二部分是家庭情況調(diào)查，包含老人生活來源、老人數(shù)量及家庭老人健康狀況等;第三部分是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的認(rèn)知及意愿調(diào)查，包含老人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知、需求及承受能力等。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

本文采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行調(diào)查問卷錄入及數(shù)據(jù)分析，通過多元Logistic回歸及交叉分析方法，探究影響萬州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求的因素。此外，對收集到的訪談文本資料進(jìn)行整理，提取有價值的信息，將總體結(jié)果與定性分析結(jié)果相互印證。

三、調(diào)查結(jié)果分析

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式選擇的影響因素分析

1.人口特征的影響分析

本文討論的人口特征包括性別、年齡、婚姻狀況及受教育程度。因社會傳統(tǒng)及生理特征的差異，男女在選擇與需求方面存在較大差異，因此性別是分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求的因素之一。同時，根據(jù)生命周期（Life Cycle）理論可知，人與家庭的生命周期都會經(jīng)歷出生、成長、衰老、生病和死亡的過程，不同年齡階段的人會產(chǎn)生差異化需求，故年齡也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式選擇應(yīng)該加以考慮的因素。當(dāng)人們進(jìn)入成年晚期及老年期時，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求大幅上升。此外，婚姻狀況及受教育程度也會影響人們的選擇及認(rèn)知，將其作為自變量引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的選擇研究中具有一定研究意義。分析人口特征對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求的影響，能夠厘清不同特征人群的需求差異，推動政策調(diào)整。根據(jù)調(diào)查結(jié)果（表1）顯示，年齡對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式選擇影響顯著（P<0.01），不同年齡段人群在選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式時存在差異，但總體來看，隨著年齡增長，選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的傾向不斷增加。在18～30歲的階段，有33.8%的人選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，而在31～40歲、41～50歲、51～60歲、61～70歲及71歲以上各階段選擇的人數(shù)分別占到35.5%、40.6%、32.4%、43.5%及45.5%。可見，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的需求隨年齡增長呈上升趨勢。另一個具有顯著影響的因素是受教育程度（P<0.01）。通過數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，文盲、小學(xué)及中職/職校的受訪者需求較高，分別占43.5%、43.1%和48.4%。由于調(diào)查區(qū)域內(nèi)受訪者整體受教育水平層次不高，調(diào)查中缺乏本科以上學(xué)歷層次人群的數(shù)據(jù)，這在一定程度上可能導(dǎo)致分析的結(jié)果不夠全面。

2.老人經(jīng)濟(jì)來源的影響分析

根據(jù)弗里德曼的持久收入假說可知，居民消費(fèi)不取決于現(xiàn)期收入的絕對水平，而是取決于居民的持久收入。養(yǎng)老模式的選擇作為一種潛在的消費(fèi)行為，其需求與受訪者的收入來源緊密相連。持久的收入來源是受訪者選擇養(yǎng)老模式的重要影響因素，從理論上看，有穩(wěn)定可靠收入的受訪者更易選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。

據(jù)調(diào)查結(jié)果（表2）顯示，萬州區(qū)的大部分老年人收入來自政府提供、子女提供、自給自足及退休金。受訪對象中選擇需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的，有23.8%的人收入來源于政府;有28.6%的人收入來源于子女;有47.6%的人收入為自給自足;有42.9%的人收入來源于退休金或養(yǎng)老金。與我們初步推測相反，以自給自足收入為主要收入來源的老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求較大，這一方面可能是老年人考慮到?jīng)]有預(yù)期可觀收入，更需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)提供保障，另一方面也可能與當(dāng)前老年人自我撫養(yǎng)能力提升相關(guān)。同時，調(diào)查發(fā)現(xiàn)以退休金為主要收入來源的老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求大，這在很大程度上與其經(jīng)濟(jì)來源的可靠性與穩(wěn)定性有關(guān)。養(yǎng)老金作為一種持續(xù)性收入，不易受外界影響，是老年人享受高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)的重要保障。

3.費(fèi)用承擔(dān)能力的影響分析

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的選擇在很大程度上與家庭收入相關(guān)。雖然我國經(jīng)歷了長時期的醫(yī)療和養(yǎng)老制度改革，但對家庭而言，依舊存在養(yǎng)老及醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，老年人的患病概率相較年輕人大幅提升，其醫(yī)療支出占家庭支出的比重較大，家庭的費(fèi)用承擔(dān)能力對個人的醫(yī)療和養(yǎng)老需求產(chǎn)生影響。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在選擇需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的受訪對象中，其收入大部分集中于501～3 000元間，承擔(dān)能力在501～1 000元間的受訪者占24.4%;承擔(dān)能力在1 001～2 000元間的受訪者占39.0%;承擔(dān)能力在2 001～3 000元間的受訪者占19.5%;而承擔(dān)能力低于500元的受訪者僅占4.9%;選擇無力承擔(dān)的受訪者占9.8%。此外，選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式且費(fèi)用承擔(dān)能力高于3 000元的受訪者樣本極少。可見，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的選擇，與老年人相關(guān)費(fèi)用的承擔(dān)能力關(guān)系密切，選擇比例隨著承擔(dān)能力增加而增加，但當(dāng)承擔(dān)能力高于3 000元時，選擇意愿呈下降趨勢。結(jié)合萬州區(qū)實(shí)際情況可發(fā)現(xiàn)，因經(jīng)濟(jì)條件的限制，退休老人養(yǎng)老金平均水平較低，2 000～3 000元是該區(qū)域老年人能夠承擔(dān)的較高水平。

（二）萬州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式選擇的障礙分析

1.對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式認(rèn)可度不高

調(diào)查結(jié)果顯示，受訪者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式認(rèn)知和關(guān)注程度較低，在一定程度上制約著這一養(yǎng)老模式的推行。一是由于萬州區(qū)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的宣傳不到位，很多受訪者對其關(guān)注度不高。調(diào)查中，當(dāng)問及“您是否關(guān)注到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策？”時，有1.4%未選，6.9%選擇“是的、經(jīng)常”，17.9%選擇“是的、偶爾”，43.1%選擇“只是聽說、不刻意關(guān)注”，30.7%選擇“從不關(guān)注”。可見，大部分人對這個問題只是聽說，不刻意關(guān)注，這也從側(cè)面反映當(dāng)?shù)貙︶t(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的宣傳不夠，鮮有受訪者了解。因此，要推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展，必須進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳力度，推動政策的順利實(shí)施。二是萬州區(qū)部分老人受傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念的影響，更傾向于接受子女照料，不愿接受其他養(yǎng)老方式。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在問及“您希望自己現(xiàn)在或?qū)砣绾勿B(yǎng)老？”時，有69.7%的人選擇家庭養(yǎng)老，約17%的人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，7.3%選擇社區(qū)居家養(yǎng)老，2.3%選擇以房養(yǎng)老，而選擇其他的占1.8%，未選的占1.8%。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式所需的費(fèi)用相對較高，導(dǎo)致調(diào)查中很多受訪者對此模式“并不買賬”，他們只愿意接受較低的支付水平。三是多數(shù)受訪者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的理解有偏差，認(rèn)為：這一模式偏重于疾病治療，對醫(yī)養(yǎng)如何結(jié)合不理解;且在就醫(yī)問題上，忽視護(hù)理和疾病預(yù)防的作用。在對受訪者進(jìn)行訪談時，當(dāng)提及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式”一詞時，大部分受訪者認(rèn)為是生病或重疾患者才需要此類服務(wù)，在沒有疾病時不需要醫(yī)療保健服務(wù)。可見，受訪者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的理解偏差較大，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的宣傳任重道遠(yuǎn)。

2.資金投入明顯不足

資金與政策齊驅(qū)并進(jìn)的動力不足。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，萬州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式推行中資金支持明顯不足，主要表現(xiàn)在：第一，因社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，萬州區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的總體投入不足。2019年萬州區(qū)全年地區(qū)生產(chǎn)總值920.91億元，與2018年982.58億元相比，名義增速為負(fù)6.28%，經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度較慢。萬州區(qū)GDP在2019年排重慶市第九，經(jīng)濟(jì)的持續(xù)低速發(fā)展限制了其在養(yǎng)老服務(wù)方面的投入[13]。根據(jù)萬州區(qū)2018年財政工作報告可知，老齡事業(yè)及老齡福利總投入超過2 000萬元，其中高齡失能老人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼為1 221萬元，按現(xiàn)有每人每月200元補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計算，僅5 000人次享受補(bǔ)貼，從享受人次及補(bǔ)助水平來看均難以滿足高齡老人的養(yǎng)老需求。第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的具體投入明顯不足。在推動養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的進(jìn)程中，萬州區(qū)政府為鼓勵社會力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，實(shí)施了一系列補(bǔ)貼制度，如：對利用自有產(chǎn)權(quán)開展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)且新增床位大于等于50張的，每張床位補(bǔ)貼10 000元;對于利用租賃產(chǎn)權(quán)（房屋租期5年及以上）舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的，若其新增床位大于等于20張的，每張床位給予5 000元補(bǔ)貼。此外，根據(jù)入住老人數(shù)給予機(jī)構(gòu)每人每月50元運(yùn)營補(bǔ)貼，可享受補(bǔ)貼3年[14]。補(bǔ)助政策在一定程度上推動了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，2019年萬州社區(qū)機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到514個，為老年人與殘疾人提供的床位達(dá)6 089張，與2016年相比機(jī)構(gòu)數(shù)增加177個，床位數(shù)增加332張。然而，現(xiàn)階段養(yǎng)老服務(wù)投入主要集中于機(jī)構(gòu)建設(shè)，而對老人和護(hù)理人員的補(bǔ)貼則較為稀缺。發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式需要重點(diǎn)關(guān)注專業(yè)護(hù)理人員的培訓(xùn)支持，避免資金投入的缺失。第三，社會資本的作用遠(yuǎn)沒有發(fā)揮出來。從社會資本的投入來看，現(xiàn)階段萬州區(qū)上海文華福利院及怡欣養(yǎng)老院為典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在一定程度上滿足了老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求。但不可忽視的是，因醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的資金投入高及回收周期長等問題，導(dǎo)致民營機(jī)構(gòu)運(yùn)行困難，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的社會力量參與程度較低。

3.老年護(hù)理人才短缺

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需要以高素質(zhì)人才為支撐，但根據(jù)現(xiàn)階段萬州區(qū)老齡化及擁有的護(hù)理人才數(shù)量來看，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的需求。2019年萬州區(qū)60歲及以上的人口占比達(dá)22.27%，計38.66萬人，65歲及以上人口占16.73%，計29.05萬人，高齡化趨勢明顯;相反，以其現(xiàn)階段擁有的護(hù)理人才來看，全區(qū)共有衛(wèi)生技術(shù)人員11 764人，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師4 483人，注冊護(hù)士5 319人，每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（人）的水平僅為2.73和3.22[13]。這一標(biāo)準(zhǔn)與重慶市的平均水平2.67和3.30相差不大，但萬州區(qū)65歲以上人口占比高出重慶市2.26個百分點(diǎn)，故萬州區(qū)的護(hù)理人才難以滿足深度老齡化的需求。從對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的訪談可知，萬州區(qū)現(xiàn)有規(guī)模較大的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅配備幾位具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員，其他服務(wù)提供者均為無資格證的普通護(hù)工。而且萬州區(qū)養(yǎng)老護(hù)理人員多是年齡大、學(xué)歷較低、流動性較高的務(wù)工女性，僅經(jīng)過短期培訓(xùn)便可上崗，其專業(yè)能力及服務(wù)質(zhì)量均無法得到保障。此外，護(hù)理人員面臨的高強(qiáng)度、低工資和低社會地位等問題，加劇了萬州區(qū)護(hù)理人才短缺的現(xiàn)狀。

4.機(jī)制構(gòu)建不完善

萬州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的推行，還面臨機(jī)制建設(shè)不完善等問題。為簡化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式審批程序，萬州區(qū)要求針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批綠色通道，鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，對于申請在內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，若材料齊全符合要求的，應(yīng)在10日內(nèi)向其發(fā)放《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。同時，政策提出要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在社區(qū)、家庭層面的延伸，鼓勵社區(qū)內(nèi)部養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與附近醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制的建立，規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。從政策文本來看，主要是鼓勵與建議性表述，并未明確職責(zé)分工，在體系及機(jī)制創(chuàng)建方面也較為薄弱，仍處于探索階段。與我國整體情況相同，現(xiàn)階段萬州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式還存在碎片化、不成體系等突出問題。養(yǎng)老服務(wù)的提供往往與社會發(fā)展高度關(guān)聯(lián)，是一個較為完整的社會子系統(tǒng)。建立高效老年醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行機(jī)制是推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重要基石。目前萬州區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分別由不同部門管理，民政、衛(wèi)生及老齡等部門存在職責(zé)交叉、業(yè)務(wù)交織等現(xiàn)象，難以做到協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

四、萬州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實(shí)現(xiàn)路徑

（一）轉(zhuǎn)變養(yǎng)老觀念，重視政策宣傳

養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變及政策宣傳的加強(qiáng)，能夠減輕政策的推行阻礙。第一，轉(zhuǎn)變養(yǎng)老觀念。傳統(tǒng)家庭觀念更傾向于家庭養(yǎng)老，重視子女盡“孝”的義務(wù)。費(fèi)孝通先生曾指出：“養(yǎng)兒防老是均衡社會成員世代間取予的中國傳統(tǒng)模式，這種模式有其歷史上的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。當(dāng)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)發(fā)生變化，這種模式當(dāng)然也是要改變的。”[15]現(xiàn)階段重要的是轉(zhuǎn)變民眾對“孝”文化的認(rèn)知。第二，重視對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的政策宣傳，提升人們的接受度。萬州區(qū)老年人學(xué)歷層次較低，其主動獲取外界信息的能力較弱，對新政策的了解不夠及時準(zhǔn)確，應(yīng)該加強(qiáng)對其政策宣傳解讀工作。政府及媒體可通過多途徑開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的宣傳，充分考慮老人間信息傳播的特點(diǎn)，選擇老人更能接受的信息傳播方式開展宣傳活動。第三，政府各部門應(yīng)統(tǒng)一認(rèn)識，加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。中國老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃提出了包含老有所養(yǎng)和老有所醫(yī)在內(nèi)的發(fā)展要求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展與這一要求高度契合。政府各部門應(yīng)重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展，不斷推動養(yǎng)老模式創(chuàng)新，解決老年人的后顧之憂。

（二）以需求為導(dǎo)向，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給的多元化

從本次調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果看，萬州區(qū)老年人整體收入水平不高，大多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目單一，難以滿足老人多樣化需求。因此，推動多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)意義非凡。第一，參照老人需求，嚴(yán)格設(shè)置機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則。作為準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的制定者，民政部門應(yīng)提高標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化程度，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)類型及質(zhì)量的保障作為實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老需求多元化的第一關(guān)。特別是要提高疾病診治及康復(fù)保健服務(wù)質(zhì)量，保證相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給水平。第二，根據(jù)萬州區(qū)老年人經(jīng)濟(jì)狀況及身體狀況的差異，提供多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，通過健康評估為老年人提供相應(yīng)的服務(wù)。對于身患慢性病、易復(fù)發(fā)病且對治療技術(shù)要求較低的老年人，應(yīng)以持續(xù)的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理為主，服務(wù)內(nèi)容側(cè)重生活照料及康復(fù)治療;對于健康、未患重病的失能、半失能老年人，則應(yīng)以生活照料、疾病預(yù)防及健康管理等服務(wù)為主。第三，合理滿足老年人傳統(tǒng)就醫(yī)需求。基于地域特點(diǎn)的考慮，萬州區(qū)老人在就醫(yī)過程中往往偏向中醫(yī)治療，對中醫(yī)有較高的接受度。因此，將中醫(yī)融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，能夠提高老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)可，拓寬服務(wù)供給內(nèi)容和層次。

（三）增強(qiáng)政府支持力度，推動多樣化融資渠道建設(shè)

政府支持是保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式平穩(wěn)運(yùn)行的有效途徑。第一，進(jìn)一步增加政府投資，拓寬資金籌集渠道。政府出臺扶持政策，建立合理的財政補(bǔ)貼制度，具體包括設(shè)立稅收優(yōu)惠政策，對機(jī)構(gòu)床位設(shè)置、運(yùn)營及醫(yī)保等方面提供支持。同時，鼓勵社會融資是擴(kuò)大資金來源的另一重要渠道。通過采用公辦民營及民辦公助等形式，探索政府與社會資本合作（PPP）的投融資模式，推動專業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，激發(fā)市場活力。第二，結(jié)合萬州區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況，設(shè)置專項(xiàng)救助資金。對低收入家庭用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的支出，可考慮由專項(xiàng)救助資金支付。另外，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)開支納入醫(yī)保支付范圍，也是擴(kuò)大此養(yǎng)老模式接受程度的有力保障。第三，通過引入商業(yè)保險減輕支付壓力。具體而言，通過設(shè)立商業(yè)護(hù)理保險及健康保險，以補(bǔ)充保障的形式解決費(fèi)用問題，減輕老人支出壓力。

（四）解決養(yǎng)老服務(wù)人員缺失困境，提高專業(yè)護(hù)理人員素質(zhì)

第一，加大政府和社會對護(hù)理工作的重視。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理人員短缺的問題，需要政府與社會的共同努力。衛(wèi)生部門、民政部門及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)通過政策規(guī)范護(hù)理人員最低工資待遇，切實(shí)保障護(hù)理人員合法權(quán)益。第二，完善老年護(hù)理教育體系，重視老年護(hù)理人員專業(yè)化培訓(xùn)。改革目前護(hù)理課程的設(shè)置，增強(qiáng)實(shí)用功能。同時，實(shí)時關(guān)注護(hù)理領(lǐng)域新動向，保證護(hù)理人員得到及時培訓(xùn)。對于萬州區(qū)而言，以社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院為依托，建立老年護(hù)理培訓(xùn)基地，提升護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)。第三，充分利用退休后的專業(yè)人員。如退休護(hù)士作為一類經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)化人才，一般50歲或55歲便退出工作崗位，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理人員的重要人力儲備。通過退休護(hù)士的加入，既能夠緩解人力短缺的現(xiàn)象，又能夠保障專業(yè)化服務(wù)的高質(zhì)量。第四，除了“引進(jìn)來”，保證工作人員的穩(wěn)定性也十分重要。建立完善的護(hù)理人員社會保障體系，是穩(wěn)定護(hù)工人員的前提條件。專業(yè)化護(hù)理人員應(yīng)該享有充分的工作保障，防止因工資、福利及工作強(qiáng)度等問題導(dǎo)致的人才流失。

（五）健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式運(yùn)行的體制機(jī)制

健全體制機(jī)制，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式穩(wěn)定運(yùn)行的重要保障[16]。第一，完善相關(guān)法律法規(guī)。政府應(yīng)依照醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的目標(biāo)，及時出臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的意見規(guī)劃，從服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、主體、內(nèi)容、資金及范圍等方面詳細(xì)規(guī)劃。萬州區(qū)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)厝肆ξ锪ω斄η闆r，結(jié)合中央指導(dǎo)意見規(guī)劃，制定符合本地區(qū)的配套規(guī)劃。第二，多部門協(xié)調(diào)機(jī)制的構(gòu)建。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展需要多個部門共同努力。民政部門作為管理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要部門，對符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)頒發(fā)許可證，依照規(guī)定給予補(bǔ)貼;衛(wèi)生部門則嚴(yán)格檢查醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資質(zhì)。第三，鼓勵社會力量加入。鼓勵社會力量參與，既可以保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式與時俱進(jìn)，又能夠增強(qiáng)社會認(rèn)知，加快養(yǎng)老方式變革。

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（責(zé)任編輯：李 ?虎）

Abstract： The mode of medical-nursing combined service is an effective means to cope with the rapid aging in China， and it is of great significance to meet the diversified old-age care needs. As one of the core areas of the Three Gorges reservoir area， Wanzhou district needs to pay more attention to the influencing factors and development difficulties for choosing medical-nursing combined service model. According to the survey， respondents in Wanzhou generally have insufficient understanding of the model of medical-nursing combined service， and their demand for the service is greatly affected by age， education level and source of income， etc. At present， the model of medical-nursing combined service in Wanzhou has encountered certain obstacles because of traditional pension concepts， funds， nursing talents， mechanism construction and so on. Therefore， to accelerate the development and improvement of the model of medical-nursing combined service in Wanzhou District， it is important to start from the following aspects： converting the concept of care for aged people， attaching importance to policy publicity， increasing the diversification of the supply of medical-nursing combined service based on demand， promoting the construction of diversified financing channels， improving the quality of professional nursing staff， perfecting the system and mechanism for operating the medical-nursing combined service.

Keywords： medical-nursing combined service; choice of endowment mode; realization