清創術后持續灌洗聯合VSD 治療脛腓骨開放性骨折術后感染的效果觀察

袁 情，楊重飛，賈 瑛，李 瀟

脛腓骨是人體長管狀骨中骨折發生率較高的部位，脛腓骨位于皮下、缺乏肌肉覆蓋，故脛腓骨骨折以開放性骨折較多見。 脛腓骨開放性骨折術后感染一直是臨床醫師面臨的難題，及時、有效控制感染和修復創面對患者預后具有重要意義［1］。 常規針對開放性骨折術后感染多予感染創面反復清創、灌洗引流治療，取得了一定效果，但治療時間較長，感染控制效果一般，患者心理負擔重［2］。 負壓封閉引流（vacuum sealing drainage， VSD）技術在處理創面時具有使引流區“零積聚”、保持創面濕潤、材料透明便于觀察等優勢，適用于開放性骨折創面感染的處理［3］。 持續灌洗聯合VSD 則可結合二者優勢，充分清潔創面，有效改善感染。 對此，本研究觀察清創術后持續灌洗聯合VSD 在脛腓骨開放性骨折術后感染治療中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為我院2013 年5 月—2019 年5 月收治的58 例脛腓骨開放性骨折術后感染患者。 納入標準：①符合“醫院感染診斷標準”［4］中感染診斷標準；②年齡18 ～65 歲；③自愿簽訂本研究知情同意書。 排除標準：①合并惡性腫瘤或嚴重心肝腎功能不全者；②陳舊性、病理性開放性骨折及閉合性骨折患者；③精神智力障礙者。 所有患者按術后感染處理方法的不同均分為持續灌洗聯合VSD 組（VSD 組）和常規持續灌洗組（常規組）。VSD 組中男23 例，女6 例；年齡24～63（45．18±9.6）歲；Gustilo 分型［5］：Ⅱ型15 例，ⅢA 型9 例，ⅢB 型5例；受傷側別：右側13 例，左側16 例；受傷部位：脛骨19 例，腓骨10 例；受傷原因：車禍17 例，摔傷10例，高空墜落2 例；術后感染病程5～12（6．65±1．54）d。 常規組中男21 例，女8 例；年齡25 ～65（47．23±10．14）歲；Gustilo 分型：Ⅱ型17 例，ⅢA 型8 例，ⅢB型4 例；受傷側別：右側10 例，左側19 例；受傷部位：脛骨14 例，腓骨15 例；受傷原因：車禍18 例，摔傷10 例，高空墜落1 例；術后感染病程7～14（6．10±1．32）d。 兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經醫院倫理委員會批準執行。

1.2治療方法 所有患者術前完善X 線檢查，在生命體征平穩下行硬膜外阻滯或全身麻醉，術前均予抗感染治療并清潔創面。

1.2.1VSD 組：VSD 組予VSD 聯合持續灌洗治療，具體方法：清創，用0．9%氯化鈉注射液、過氧化氫溶液反復沖洗創面，用1%碘附濕敷5～10 min，再次用0．9%氯化鈉注射液沖洗，將直徑0．8 cm 的多側孔引流管包埋于VSD 敷料中；于創面貼合或于較深創口底部填塞與之契合的VSD 材料，查無死腔后將VSD材料與創邊正常皮膚縫合固定；以人工膜（聚胺甲酸移植薄膜）覆蓋封閉VSD 材料及創面周圍皮膚；引流管出水端連中心負壓吸引裝置，－125～－450 mmHg 下持續吸引。 檢查顯示VSD 材料顯著癟陷、人工膜下無滲漏則證實負壓有效，否則應及時檢查調整氣密性。 術后經帶側孔引流管以0．9%氯化鈉注射液500 ml 持續灌洗聯合VSD，每隔2 h 灌洗1次，先將灌洗管水流量開至最大，至引流液清晰后，關閉灌洗管出水端閥門，待VSD 微脹后立即開放，沖洗量3～6 L／d。 異常VSD 拆除：應用時間≥5 d，引流管堵塞，管內可見干燥血痂及堵塞壞死組織，泡沫敷料干燥凝固，此時VSD 已失效；VSD 更換：拆除后，創面仍有較多膿性滲出，肉芽組織活性欠佳，需再次更換VSD；正常VSD 拆除：沖洗引流液為淡黃色或清亮透明，無血凝塊及組織碎屑，連續3 次細菌培養陰性，查血常規白細胞正常，直至24 h 引流量＜10 ml。

1.2.2常規組：術后行常規持續灌洗，安裝傳統灌洗裝置，將多側孔引流管經皮膚隧道放于創面內，進水端位于高位，出水端位于低位，分別將兩端與皮膚固定，緊密縫合傷口，出水端接吸引器，0．9%氯化鈉注射液沖洗傷口，檢查傷口無漏液、沖洗裝置通暢，傷口僅用少量紗布覆蓋，用手術貼膜覆蓋傷口，使其密閉；術后經帶側孔引流管以0．9%氯化鈉注射液500 ml 持續灌洗，每隔2 h 灌洗1 次，先將灌洗管水流量開至最大，至引流液清晰后，關閉灌洗管出水端閥門，沖洗量3～6 L／d；待沖洗引流液為淡黃色或清亮透明，無血凝塊及組織碎屑，連續3 次細菌培養陰性，查血常規白細胞正常，直至24 h 引流量＜10 ml時拔管。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效［6］：①治愈：傷口縫合后2 ～3 周拆線，傷口完全愈合，無需再換藥治療；②顯效：傷口縫合后分泌物減少，切口皮膚間斷愈合，拆線后傷口仍有少量分泌物及少許傷口不愈合，經短期換藥后愈合；③無效：傷口縫合后創面感染無改善，分泌物增多，皮膚組織壞死，拆線后傷口裂開，仍有大量分泌物，經短期換藥傷口仍不愈合。 總有效率＝（治愈＋顯效）例數／總例數×100%。

1.3.2治療相關指標：比較兩組拔管時間、感染控制時間及傷口愈合時間。 感染得到有效控制時間，需同時符合以下標準：①開始治療到傷口引流物連續3 次細菌培養陰性；②創面及周圍未見紅腫、滲出等炎性反應，未見明顯水腫、壞死組織、滲液；③新鮮肉芽腫組織呈粉紅色顆粒狀，生長狀況及血運良好。

1.3.3炎性及應激反應指標：于術前及術后1 周時采集兩組靜脈血3 ml，離心分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清炎性及應激反應指標［C 反應蛋白（CRP）、去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）］水平，試劑盒均來自上海潤裕生物科技有限公司。

1.3.4并發癥：記錄兩組并發癥發生情況。

1.4統計學方法 應用SPSS 20．0 軟件處理數據。計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。 以α ＝0．05 為檢驗水準。

2 結果

2.1臨床療效比較 VSD 組總有效率為96．55%高于常規組的79．31%（χ2＝4．062，P＝0．044）。 見表1。

表1 采用不同感染處理方法的脛腓骨開放性骨折術后感染兩組臨床效果比較［例（%）］

2.2治療相關指標比較 VSD 組拔管時間、感染控制時間、傷口愈合時間均短于常規組（P＜0.01）。見表2。

表2 采用不同感染處理方法的脛腓骨開放性骨折術后感染兩組治療相關指標比較（±s，d）

表2 采用不同感染處理方法的脛腓骨開放性骨折術后感染兩組治療相關指標比較（±s，d）

注：VSD 為負壓封閉引流；VSD 組術后予持續灌洗聯合VSD 治療，常規組術后予常規持續灌洗

組別 例數 拔管時間感染控制時間傷口愈合時間VSD 組 29 10．42±1．17 11．89±1．22 15．88±1．76常規組 29 16．38±2．14 18．31±2．15 28．79±2．68 t 13．160 13．956 21．683 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3炎性及應激反應指標比較 術后1 周，兩組血清CRP、NE、Cor 水平均較術前降低，且術后1 周VSD 組上述指標亦低于常規組同時間，差異均有統計學意義（P＜0.01）。 見表3。

表3 采用不同感染處理方法的脛腓骨開放性骨折術后感染兩組炎性及應激反應指標比較（±s）

表3 采用不同感染處理方法的脛腓骨開放性骨折術后感染兩組炎性及應激反應指標比較（±s）

注：VSD 為負壓封閉引流，CRP 為C 反應蛋白，NE 為去甲腎上腺素，Cor 為皮質醇；VSD 組術后予持續灌洗聯合VSD 治療，常規組術后予常規持續灌洗；與同組同指標術前比較，bP＜0.01

組別 例數 CRP（mg／L）術前 術后1 周NE（mmol／L）術前 術后1 周Cor（μg／L）術前 術后1 周VSD 組 29 12．84±2．46 3．21±0．58b 2．15±0．43 0．91±0．17b 315．45±52．57 122．01±23．17b常規組 29 13．15±2．57 5．71±1．21b 2．28±0．51 1．43±0．26b 311．16±49．85 184．43±35．12b t 0．469 10．033 1．049 9．014 0．319 7．989 P 0．641 ＜0．001 0．299 ＜0．001 0．751 ＜0．001

2.4并發癥比較 兩組治療期間總并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2＝0．744，P＝0．389）。 見表4。

表4 采用不同感染處理方法的脛腓骨開放性骨折術后感染兩組并發癥發生率比較［例（%）］

3 討論

脛骨與腓骨兩端共同構成了上、下關節，因其特殊解剖學特點，位置表淺，易發生骨折［7］。 脛腓骨開放性骨折常見并發癥為術后感染，尤其是開放性骨折清創后行鋼板內固定患者，在已有軟組織損傷情況下，因行多孔鋼板固定過多剝離骨膜軟組織，破壞骨折區血液供應，術后感染率較高，影響創面及骨折愈合，甚至導致患者傷殘［8］。

創面感染后行徹底清創持續灌洗引流有利于沖洗殘留膿液、局部代謝廢物及壞死組織，再配合抗生素的局部殺菌和機械清洗雙重作用，有效促進感染消退，是治療創面感染的重要環節［9］。 持續灌洗療法是治療深部組織感染的傳統方法，在脛腓骨開放性骨折術后感染的治療中發揮著重要作用，但該法不能及時有效清除壞死組織，具有引流不徹底、沖洗引流時間較長、引流管易堵塞等缺點，使得肉芽組織生長緩慢，治療時間較長，易增加患者痛苦和心理負擔［10］。 近年來，VSD 技術在治療創傷感染、軟組織缺損等方面應用廣泛，取得了良好效果［11］。 VSD 技術在持續負壓引流下，創面與吸附性和透水性良好的敷料緊密、完全貼合，可全面、無死角地清除創面有害物質，還可為創面營造一個良好的封閉、濕潤環境，促進愈合［12］。 持續吸引的中心負壓向創面中心牽拉創周皮膚，有助于縮小創面。 同時，Koch 等［13］報道指出，創面修復的啟動信號可經負壓下創面降低張力作用激發，加快纖維蛋白溶解，達到自溶性清創的目的。

本研究中，VSD 組總有效率為96．55%大于常規組的79．31%，與既往報道結果相似［14］。 陳登等［15］研究發現，持續灌洗聯合VSD 有利于負壓下經滲出液將代謝廢物、病菌、分泌物、炎癥因子等影響創面愈合的物質清除，對創面氧氣、營養供應改善有一定幫助。 本研究通過對比兩組治療情況得出，VSD 組感染控制時間、拔管時間、傷口愈合時間均短于常規組，進一步證明清創術后予持續灌洗聯合VSD 患者治療情況更佳。 不僅如此，骨折嚴重創傷、感染及清創術治療會引起患者應激反應，研究顯示，開放性脛腓骨骨折患者接受外固定支架聯合VSD 治療，可有效減輕患者應激反應并促進骨折端愈合［16］。 本研究結果顯示，VSD 組血清CRP、NE、Cor 水平改善情況均優于常規組，表明清創術后持續灌洗聯合VSD治療脛腓骨開放性骨折術后感染效果確切，較常規持續灌洗更具優勢。 分析原因為：持續灌洗聯合VSD 可借助VSD 負壓封閉吸引作用及時吸引引流物，防止單純持續灌洗中易出現的引流管堵塞，發揮VSD 優勢，保證充分引流，縮短引流時間，促進肉芽組織生長；持續灌洗聯合VSD 亦可實現對創面的充分灌洗，通過選擇合適的沖洗液達到清潔、抗菌目的，避免單純VSD 使用時可能因深部感染傷口不規則而出現吸引盲區的情況［17?19］。

兩組治療后共有6 例出現出血、疼痛、發熱并發癥，兩組治療期間總并發癥發生率比較差異無統計學意義。 提示手術醫師在對患者進行治療過程中應嚴格遵守無菌操作原則，最大程度避免人為因素造成的感染。 同時清創術后持續灌洗聯合VSD 在臨床應用中仍存在一定局限性，其對局部預防性或治療性抗生素組合應用的效果還有待進一步研究。

綜上所述，清創術后持續灌洗聯合VSD 治療脛腓骨開放性骨折術后感染的效果確切，可顯著縮短治療時間，促進傷口愈合，減輕患者應激反應，且安全性良好，對改善脛腓骨開放性骨折術后感染患者預后有重要意義。