Kimura法腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術

厲學民 程俊峰 於敏 李倉 胡偉建 周海華 俞世安

浙江大學醫學院附屬金華醫院肝膽胰外科，金華 321000

【提要】 回顧性分析浙江大學醫學院附屬金華醫院肝膽胰外科收治的21例行Kimura法腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術患者的臨床資料，術前診斷為胰體尾部良性及交界性腫瘤。21例患者均順利完成Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術，手術時間120～210 min，術中出血量50～480 ml，無中轉開腹。術后住院時間7～26 d，未發生腹腔內出血，術后胰瘺3例，予非手術治療后治愈。術后病理學診斷為漿液性囊腺瘤14例，黏液性囊性瘤3例，神經內分泌腫瘤2例，實性假乳頭狀瘤2例。患者均恢復良好，隨訪6～53個月，無腫瘤復發。Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術治療胰體尾部良性及交界性腫瘤是安全可行的。

隨著腹腔鏡技術的發展以及對脾臟功能的深入了解，對于胰體尾部良性或交界性腫瘤，目前主張行保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術。浙江大學醫學院附屬金華醫院施行了21例Kimura法腹腔鏡保留脾臟胰體尾切術，效果滿意，現報告如下。

一、資料與方法

1．一般資料： 收集浙江大學醫學院附屬金華醫院2016年1月至2019年12月間21例行Kimura法保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術患者的臨床資料，所有患者術前診斷為胰體尾部良性或交界性腫瘤。其中男性7例，女性14例，年齡21～68歲，平均48歲。體檢發現13例，8例患者有癥狀，表現為左上腹隱痛不適。術前腫瘤標志物AFP、CEA、CA19-9均正常。20例血糖正常，1例患有糖尿病，服用降糖藥物控制血糖。上腹部增強CT或MRI提示胰腺體尾部占位，其中囊性17例，實性4例。腫瘤最大徑1.8～9.8 cm，平均5.6 cm。

2．手術方法：腹腔鏡保脾胰體尾切除術均采用Kimura法。氣管插管全身麻醉后，取頭高腳低仰臥分腿位，扶鏡手位于患者兩腿之間。采用5孔法，其中臍下緣做10 mm弧形切口作為觀察孔，穿刺置入Trocar建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，另外4孔呈“V”字型分布。常規探查腹腔，排除腫瘤有轉移后用超聲刀打開胃結腸韌帶，顯露胰腺，再打開部分肝胃韌帶，用8號導尿管懸吊提拉胃。對胰腺表面腫瘤界限不明顯的患者常規行腹腔鏡超聲檢查以明確腫瘤位置。游離胰腺下緣，在腸系膜上靜脈、門靜脈與脾靜脈前方游離胰后間隙，再在胰腺上緣循著肝總動脈逐步解剖出脾動脈(圖1)。打通胰后隧道擴大胰后間隙，于病灶近側約 2 cm 處采用腔鏡直線切割閉合器(Endo-GIA)切斷胰腺，提起胰腺遠端，逐步分離脾動靜脈與胰腺的間隙(圖2)。將脾動靜脈匯入胰腺的較粗分支予Hemolock或銀夾夾閉，較細分支直接用超聲刀離斷，完全游離胰體尾部至脾門，在胰腺后方解剖分離出脾動、靜脈(圖3、圖4)。將標本置入標本袋后從臍部戳孔擴大后取出，在胰腺殘端周圍放置腹腔引流管1根。

圖1 胰腺上緣解剖出脾動脈 圖2 游離脾動靜脈 圖3 腫瘤與脾靜脈致密粘連 圖4 分離出的脾動靜脈

二、結果

21例患者均順利完成Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術，無中轉開腹病例。手術時間120～210 min，平均150 min；術中出血量50～480 ml，平均160 ml。術后住院時間7～26 d，平均11 d。術后未發生腹腔內出血，發生胰瘺3例，參照國際胰瘺研究組織(International Study Group on Pancreatic Fistulas，ISGPF)2020 版中術后胰瘺定義和分級[1]，本組3例均為A級，予非手術治療后治愈。術后病理學診斷：漿液性囊腺瘤14例，黏液性囊性瘤3例，神經內分泌腫瘤2例，實性假乳頭狀瘤2例。2例神經內分泌腫瘤中1例為胰島素瘤，最大徑為2.0 cm，1例為無功能神經內分泌腫瘤，最大徑為1.8 cm。3例黏液性囊性瘤最大徑均<5 cm。術后隨訪檢測IgG、IgM，補體C3、C4及T細胞亞群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8)等指標均正常。術后隨訪6～53個月，患者生活質量好，無腫瘤復發。

討論對于胰體尾部良性病變或交界性腫瘤，既往由于保留脾臟技術難度大，導致脾臟被“無辜”切除[2]。保留脾臟對患者術后避免免疫功能降低，提高患者生存質量具有重要意義。腹腔鏡保脾胰體尾切除術的適應證與開腹保脾胰體尾切除術一樣，主要適用于胰腺囊性腫瘤、胰腺導管內乳頭狀瘤、胰腺神經內分泌腫瘤等胰體尾部非惡性腫瘤[3-4]。在胰腺神經內分泌腫瘤中，若術中冷凍快速切片提示是胰島素瘤，那么不論腫瘤大小均可以保留脾臟；若術中冷凍快速切片提示其他神經內分泌腫瘤，則腫瘤<2 cm的可以保留脾臟，>2 cm以上的不能保留脾臟，需行根治性胰體尾+脾切除聯合淋巴結清掃。黏液性囊性瘤如果腫瘤巨大、不能除外惡變者，本組一般按根治性手術準備，根據術中冷凍快速切片的結果決定是否保留脾臟，若結果提示惡性，需聯合脾切除+淋巴結清掃，本組3例黏液性囊性瘤最大徑均<5 cm，術中冷凍均提示良性。

Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術對術者的操作技術要求較高，術中需完整保留脾動靜脈，分離過程中有可能脾血管破裂導致大出血的風險，但手術后沒有脾梗死及左側區域性門靜脈高壓導致胃底食管靜脈曲張出血之虞，因此筆者認為應當首選Kimura法施行保脾胰體尾切除術。術前需通過影像學檢查評估腫塊的性質，脾動、靜脈能否與胰腺分離及胰尾與脾門的關系等情況，決定是否采取腹腔鏡保脾胰體尾切除術[5]。本組患者術前均行CT檢查評估是否適宜施行腹腔鏡保脾胰體尾切除術。Kimura法的關鍵與難點在于將脾動、靜脈與胰體尾徹底分離，特別是脾靜脈。筆者體會：(1)一般情況下，在建立胰后隧道用Endo-GIA離斷胰腺后，自右向左順行完整切除胰體尾；但對于腫瘤位于胰尾靠近脾門的患者，筆者選擇采用脾門入路方式，即打開脾結腸韌帶，將胰體尾及腫瘤與脾門分離，采用自左向右的方法游離胰體尾。(2)常規用導尿管懸吊提拉胃，便于暴露胰腺，同時釋放助手提拉牽引胃的手，可更好地協助主刀醫師完成操作。在解剖出脾動脈近端后用血管吊帶提拉脾動脈，這樣比較容易游離出胰體尾部的脾動脈。(3)將脾靜脈與胰體尾徹底分離是整個手術的難點，尤其是腫瘤壓迫且與脾靜脈致密粘連時。在游離脾靜脈時操作必須輕柔，防止損傷脾靜脈的細小分支導致出血。(4)主刀醫師及助手均應具有豐富的開腹保脾胰體尾切除術經驗和嫻熟的腹腔鏡技術。一旦發生脾血管出血，若紗布壓迫無效時應在直視下用5～6個0的Prolene 線縫合血管破口。本組患者無一例因術中大出血而中轉開腹手術。

胰瘺是腹腔鏡保脾胰體尾切除術常見的并發癥，胰腺殘端的恰當處理對預防胰瘺的發生十分重要。筆者的經驗是：(1)在術中離斷胰腺時，應根據胰腺的質地與厚薄等，選擇合適高度釘倉的Endo-GIA。(2) Endo-GIA 夾閉胰腺后應保持位置固定，預壓榨15 s，再激發切斷胰腺，確保完全夾閉主胰管及其分支胰管，同時減少胰腺殘端的出血。(3)若腹腔鏡下看到胰腺殘端閉合不全或胰腺殘端有出血時，可用3～4個0的Prolene線連續縫合胰腺殘端。(4)術后常規于胰腺殘端周圍放置引流管，以便于術后及時發現和治療胰瘺。Matsushima等[6]認為，用切割閉合器離斷胰腺時緩慢持續閉合有助于降低胰瘺的發生率。本組均使用切割閉合器離斷胰腺，僅3例術后發生胰瘺，效果良好。

總之，對于胰體尾部良性及交界性腫瘤，采用Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術是安全可行的，具有手術創傷小、恢復快等優勢。因此，在施行腹腔鏡保脾胰體尾切手術時應首選Kimura法。

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