內鏡治療兒童胰腺分裂伴急性復發性胰腺炎的長期療效研究

崔光星 張筱鳳 呂文 楊建鋒 袁慶豐 黃海濤 樓奇峰

浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院消化內科 浙江省臨床腫瘤藥理與毒理學研究重點實驗室，杭州 310006

【提要】 根據有無進展為CP，將24例胰腺分裂(PD)并發復發性急性胰腺炎(RAP)患兒分為未進展為CP的治愈組(15例)和進展為CP的CP組(9例)。兩組患兒的年齡、PD類型、首次ERCP有效率、合并膽胰管合流異常、副乳頭腫大、術前主胰管直徑的差異均無統計學意義，但治愈組的確診PD時間、術前AP次數、ERCP操作次數、腹側胰管缺失例數均少于CP組，差異有統計學意義。兩組內鏡治療的療效差異無統計學意義，但早診斷、早干預或可有效降低CP的發生率。

胰腺分裂(pancreas divisum，PD)是胰腺最常見的先天性解剖異常，主要由于胚胎發育的第2個月腹側胰管與背側胰管融合失敗所致[1]。人群中大多數PD是無癥狀的，但少數可發生復發性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis, RAP)、CP或胰型腹痛，稱為胰腺分裂癥。PD個體在人生的不同時期均可發病。兒童及青少年時期發病，如果不能及時得到診治，則可能由RAP進展為不可逆的CP，對患兒的身心發育造成較大傷害。目前國內ERCP在兒童中仍未普及，加之對PD等兒童先天性膽胰疾病的認識不足，導致相關研究缺乏。本研究回顧性分析24例PD并發RAP患兒的臨床治療，并長期隨訪觀察療效，現報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2010年1月至2019年12月間浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院消化內科行ERCP診治的18周歲以下的PD(包括完全性PD和不完全性PD)并發RAP患兒的臨床資料。記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、既往史、臨床表現、確診PD時間、ERCP術前術后胰腺炎次數、首次ERCP治療有效率、ERCP操作例次、并發癥及長期隨訪結果等。ERCP下診斷資料包括PD類型、主胰管直徑、是否存在腹側胰管缺失、副乳頭腫大、胰膽管合流異常等。其中將最后一次ERCP下拔出胰管支架納入ERCP操作例次。

2．患兒分組：根據是否進展為CP將PD并發RAP患兒分為未進展為CP的治愈組(15例)和進展為CP的CP組(9例)。比較兩組患兒的一般情況、內鏡下診斷資料。RAP定義為既往發作2次及以上AP，并不伴有CP的患兒；RAP進展為CP的定義是內鏡治療期間出現CP改變者。CP的診斷符合慢性胰腺炎診治指南(2018，廣州)[2]制定的標準。

3．內鏡下診治：術前獲得患兒父母知情并簽署治療同意書。所用器械為Olympus公司JF260型十二指腸鏡和切開刀，COOK公司和Boston公司的支架、導絲和高頻電等內鏡治療器械。ERCP術中首先觀察主副乳頭，一般先行主乳頭插管造影，顯影腹側胰管，若不顯影或只顯示較短的一段(長度一般不超過腹中線)，則再行副乳頭插管造影，如見貫穿全胰腺的背側胰管，則可診斷PD，其中背側胰管與腹側胰管間無交通支為完全性PD，若存在纖細短小的交通支則為不完全性PD。明確診斷后行內鏡下治療，完全性PD并發RAP患兒常規行副乳頭切開聯合背側胰管支架置入術(endoscopic minor papilla sphincterotomy combined with dorsal duct stent insertion，Mi-ESDSi)，不完全性PD并發RAP患兒則行主副乳頭雙括約肌切開聯合副胰管支架置入術(bi-papilla endoscopic sphincterotomy combined with dorsal duct stent insertion，Bi-ESDSi)(圖1)。

4．隨訪：首次ERCP術后即視作隨訪始點，隨訪終點為2019年12月31日。隨訪內容主要包括患兒發生CP的情況、胰腺炎發作情況(取每年平均發作次數)、術后腹痛程度(取腹痛最劇烈時評分)及生長發育情況等。其中腹痛評分使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)系統，0～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分為重度疼痛，不能入睡或痛醒。

二、結果

1．患者一般資料：24例PD并發RAP患兒均在筆者所在醫院首次確診。首發癥狀至確診PD所用時間為3～48[12(6.25～14)]個月。總計實施ERCP 88[4(2～5)]例次，每例患兒平均更換胰管支架為3(1～4)支，每3～6個月更換1次。完全性PD為17例，不完全性為7例。9例PD并發RAP患兒進展為CP，CP發生率為37.5%(9/24)。治愈組患兒確診PD時間、術前AP次數、ERCP操作次數、腹側胰管缺失例數顯著少于CP組，差異均具有統計學意義(P值均<0.05)；但兩組患兒年齡、PD類型、首次內鏡治療有效率、伴膽胰管合流異常、副乳頭腫大、術前主胰管直徑等的差異均無統計學意義(表1)。

圖1 副乳頭括約肌切開聯合副胰管支架置入術 1A 主乳頭稍腫大，主乳頭插管；1B 主乳頭造影腹側胰管未顯影，膽總管無異常；1C 副乳頭腫大(黑箭頭)，行括約肌切開后插管，白箭頭示主乳頭；1D 造影見胰體、尾部全程顯影，無交通支，主胰管未見明顯擴張；1E 示背側胰管支架；1F X線下背側胰管支架(黑箭頭)

表1 治愈組和慢性胰腺炎組患兒一般情況比較

2．內鏡下治療：副乳頭插管成功率97.7%(86/88)，失敗的2例患兒中1例為首次ERCP插管失敗，先行副乳頭括約肌切開，并在3個月后再行副乳頭插管成功；另1例為更換支架時插管困難，予行括約肌切開。首次ERCP有效率為95.8%(23/24)，1例無效者表現為術后疼痛無改善，予以藥物治療后緩解出院，但對隨后的內鏡下治療有效。完全性PD并發RAP患兒首次均行Mi-ESDSi治療，不完全性PD并發RAP患兒則主要行Bi-ESDSi，并在此基礎上根據具體情況行主副乳頭球囊擴張術等。內鏡下發現副乳頭腫大18例(75%)，腹側胰管缺失率達25.7%(7/24)，4例(16.7%)伴有膽胰管合流異常。

3．并發癥：總發生率4.5%(4/88)，均較輕微。3例次更換支架術后并發輕癥急性胰腺炎，予以保守治療治愈；1例術后高淀粉酶血癥，經對癥處理后痊愈；無1例中轉外科手術。

4．隨訪：每例患兒首次ERCP術后即開始隨訪，隨訪時間4～107(49.3±28.6)個月。術前、術后平均每年胰腺炎發作次數為3.6(2.8～7.1)次、0.0(0.0～0.4)次，術前、術后VAS評分分別為6(5～7)分、1.5(0～4)分，內鏡治療后胰腺炎發作次數、疼痛評分均顯著減少，差異有統計學意義(P值均<0.05)。患兒的一般發育情況，如心智、身高、體重等與同齡兒童無明顯區別。

討論PD是胰腺最常見的先天性解剖異常，其背側胰管引流絕大多數胰液并開口于副乳頭，當副乳頭出現異常致胰液引流不暢時，可發生胰腺炎[1]。目前普遍認為，PD是胰腺炎的獨立致病因素。如果病因不能及時解除，則病程中可反復發作急性胰腺炎，病情遷延不愈，進一步可進展為CP。PD患兒臨床表現無特異性，主要以反復發作的上腹痛為首發表現，常誤以為“胃痛”發作，如繼發為CP，還可出現消化不良、體重下降、糖耐量異常等表現[3]。兒童PD并發RAP的早期診斷一直是個難點。研究發現，該類患兒平均確診時間長達15.8個月[4]，本組研究平均需12個月，較前有一定縮短，但確診時間仍然較長。本組患兒由RAP進展為CP的發生率為37.5%(9/24)，比例較高，提示早期發現、及早干預的重要性。

MRCP是目前診斷膽胰管疾病的重要手段，尤其是促胰素增強型MRCP(s-MRCP)進一步提高了診斷準確率。此外，EUS亦有一定的應用前景。Rustagi和Njei[5]的一項薈萃分析發現，MRCP、s-MRCP診斷PD的總靈敏度分別為52%、97%，特異度為86%、97%，提示s-MRCP具有更高的診斷準確度，推薦用于PD的診斷。Shen等[6]一項關于MRCP與EUS診斷PD的薈萃分析同樣指出，s-MRCP在診斷PD的準確度高于MRCP與EUS。ERCP作為一項有創操作，現主要用于治療，然而對于先天性的膽胰管疾病，如PD、膽胰管合流異常等，因其能夠清楚顯影膽胰管匯合部位及共同通道，仍舊是診斷金標準[7-8]。本組所有患兒均在ERCP下明確診斷，且準確診斷出PD的變異類型，即腹側胰管缺失7例，膽胰管合流異常4例，提示ERCP在診斷該類疾病中的重要作用。

PD并發RAP的治療主要有內鏡和外科手術。一項薈萃研究發現，內鏡與外科治療在總的緩解率差異上無統計學意義[9]，但考慮到外科手術對患兒的創傷較大，故內鏡手術目前是治療部分PD并發RAP的首選方法。近年來國內Wen等[10]報道了較大樣本的癥狀性PD患兒的內鏡研究，發現并發RAP的PD患兒的首次內鏡治療有效率為92.9%。本組有效率高達95.8%，提示兒童對于內鏡治療反應較好，原因可能與其旺盛的新陳代謝、較強的組織修復能力有關。本研究治愈組與CP組的年齡差異雖無統計學意義，但提示內鏡干預的年齡越小，CP的發生率越低。對于不完全性PD，因腹側、背側胰管間存在交通支，筆者實施了雙乳頭括約肌切開術以達到腹背側胰管充分引流；而對于完全性PD，則盡可能保留主乳頭的功能，以預防膽道的逆行感染。

本研究結果顯示，治愈組患兒確診PD時間、術前AP發作次數、腹側胰管缺失例數顯著少于CP組，差異具有統計學意義，提示這些因素可能是進展為CP的重要影響因素。然由于本組樣本量少，需要進一步積累樣本量進行證實。

兒童具有以下特殊性：(1)患兒胃腸腔道較窄、腸壁菲薄；(2)兒童膽胰疾病譜以先天性解剖異常多見；(3)患兒易哭鬧不安、多不配合；(4)麻醉插管困難及謹慎的藥物使用；(5)圍手術期的護理等。因此，ERCP不僅操作難度大，且手術風險高。本組患兒副乳頭插管成功率達97.7%(86/88)，ERCP相關總的并發癥率僅為4.5%，低于文獻報道的4.76%～14.9%[10-12]，且多以輕癥胰腺炎為主，無嚴重不良事件發生。究其原因可能與以下因素有關：(1)嚴格把握內鏡治療指征；(2)完善的術前評估；(3)內鏡醫師、器械護士及麻醉醫師間的團隊合作；(4)具有豐富的圍手術期護理經驗；(5)團隊中擁有經驗豐富、操作熟練的高年資內鏡醫師。

通過隨訪，本組患兒總的內鏡治療反應較好；與術前比較，術后疼痛評分及胰腺炎發作次數均顯著減少，表明ERCP治療PD并發RAP患兒是安全、有效的。若一旦進展為CP，則ERCP操作例次顯著增加，加重了患方的精神和經濟雙重負擔。因此，迫切需要對PD進行早期診斷，及早干預。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突