內鏡徑路腺樣體消融切除術療效分析

謝煥清，宋升橋

（南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院 耳鼻咽喉科，江蘇 蘇州）

0 引言

兒童腺樣體肥大伴或不伴扁桃體肥大是兒童常見病，也是兒童OSAHS的主要體征表現。手術切除病理性肥大的腺樣體已是共識，但選擇方式很重要?，F就我院開展的內鏡徑路腺樣體消融切除術的臨床資料進行統計分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究參與對象為74例腺樣體肥大患兒，均為我院2017年1月到2018年12月收治。根據患者合并癥狀進行分組統計，如下表1。

適應癥選擇標準：（1）腺樣體肥大致睡眠持續性打鼾，伴張口呼吸，經口服孟魯司特無改善；（2）腺樣體肥大導致咽鼓管咽口堵塞形成中耳積液，同樣經保守治療無效；（3）腺樣體肥大合并慢性鼻竇炎，長期咳嗽，經抗生素治療，反復發作。以上標準只要滿足一項即納入手術。

1.2 方法

內鏡徑路腺樣體消融切除術：患兒實施氣管插管全麻，選擇仰臥墊肩位，常規消毒鋪巾，并置入Davis開口器，取兩根小號導尿管置入雙側下鼻道，經口腔引出，提拉懸吊軟腭及懸雍垂，經口咽開放鼻咽部，經30°或70°內鏡暴露鼻咽部術野。采用杰西低溫等離子刀頭（型號：8872）腺樣體手術操作。對同時伴有分泌性中耳炎患兒實施中耳置管，對合并扁桃體生理性肥大或慢性扁桃體炎患兒實施扁桃體消融切除術。內鏡顯像系統選擇德國STORZ imageI高清鼻內鏡攝像顯示系統，消融設備采用美國產杰西低溫等離子ENT射頻消融系統以及8872刀頭。經口腔將鼻內鏡以及等離子刀頭置入，對切割以及止血功率的檔位進行調整，經鼻內鏡顯示鼻咽部全貌，自周邊向中央、由下向上沿咽淺筋膜對患兒腺樣體實施切割消融，徹底消融且切除腺樣體后經鼻腔沖洗鼻咽部，并予以止血。

表1 患兒一般資料（ ±s）

1.3 觀察指標

（1）顯效：患兒治療后病情癥狀以及體征消失，腺樣體切除充分，咽鼓管無損傷；（2）有效：患兒治療后病情癥狀以及體征減輕，腺樣體切除充分，咽鼓管無損傷；（3）無效：患兒治療后病情癥狀以及體征變化不明顯，或者病情加重。

同時觀察患兒手術情況以及并發癥發生情況，予以記錄、分析和比較。

2 結果

術后一周：所有患兒睡眠打鼾明顯減輕，張口呼吸明顯改善；合并有鼻腔膿涕患兒鼻腔內膿性分泌物明顯好轉，患兒生活質量明顯改善，部分患兒睡眠時哭鬧現象消失。達到顯效的為58例，達到有效的為16例，無無效病例。術后兩周：患兒鼻腔通氣狀況進一步改善，睡眠質量良好，張口呼吸進一步改善，合并有鼻腔膿涕的患兒鼻腔分泌物均為稀薄白色鼻涕，患兒生活質量及學習情況明顯好轉，達到顯效的為66例，達到有效的為8例。術后1個月：所有患兒睡眠打鼾已基本消失，張口呼吸情況進一步改善，合并有鼻竇炎的患兒膿涕完全消失，合并有分泌性中耳炎的患兒聽力正常，未有化膿性中耳炎等并發癥出現。達到顯效的為72例，達到有效的為2例，此2個病例為習慣性張口呼吸患兒，后經治療后癥狀完全消失。術后一年：所有患兒均無明顯打鼾，無張口呼吸，鼓膜置管患兒鈦質通氣管脫落后鼓膜均愈合。其中術后1個月情況見下表2。

表2 術后1個月患兒療效（n）

全部患兒術后恢復良好，平均年齡為7.4歲，術后平均住院6.5 d。術后局部傷口無出血、感染，術后無發熱，軟腭及咽鼓管圓枕和咽口無損傷，鼻腔通氣明顯改善，睡眠打鼾消失，大部分張口呼吸癥狀手術后立即消失，小部分患兒的習慣性張口呼吸經口腔科進一步治療后亦消失；合并有分泌性中耳炎聽力下降的患兒行鼓膜置管，聽力均有提高和恢復。術后12～20 d偽膜脫落，創面愈合良好，無咽后壁黏膜損傷，無鼻咽閉鎖。術后隨訪1～12個月，全部病例鼻咽部黏膜光滑無粘連，無腺樣體殘留，無咽鼓管圓枕和咽口損傷，鼻腔通氣良好，口咽部扁桃體窩光滑，無扁桃體殘留；鼓膜置管的患兒鈦質通氣管均自行脫落，鼓膜全部愈合良好，聲導抗鼓室曲線均呈“A”型。

3 討論

腺樣體切除的手術方式有著一個歷史的發展過程，最初由于對麻醉的恐懼，大多采取無麻或表麻下腺樣體刮除術，手術簡單、直接，粗暴，非直視，自然止血。伴隨著麻醉技術的不斷提升和發展以及藥物的更新，全麻引入到腺樣體手術中，給手術帶來了顯著的安全感，同時有了充分的時間止血，盡管在含有腎上腺素紗球的壓迫下再使用雙極電凝非常不順利，但比較傳統無麻無止血措施的腺樣體刮除，已經是革命性變化。同時伴隨著醫療設備不斷往精準化方向的發展，內鏡高清顯像系統引入腺樣體手術使得手術視野得以直視，從而使得手術革命性的精準化，在怎么切除方面由傳統的腺樣體切取刀到吸割器的應用，再到等離子消融的臨床開展，使得手術進一步的微創精準[1-2]。腺樣體是小兒群體重要的免疫器官，位于鼻咽頂后壁。腺樣體肥大可導致上氣道受阻，可誘發分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎以及阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征等，病情治療不及時，可導致兒童生長發育受到影響，引起腺樣體面容[3-5]。

隨著鼻內鏡技術的發展，鼻內鏡輔助下口咽徑路進行低溫等離子消融手術開始得到應用，通過鼻內鏡（30°或70°）輔助，進行軟腭懸吊，經口咽入路，增加了手術操作空間，視野清晰且開闊，操作簡單，因不通過鼻腔入路避免了刀頭等器械進出對鼻腔粘膜以及結構造成的機械性損傷和影響，完全避免了術后鼻腔可能存在的黏連。沿咽淺筋膜進行腺樣體的消融切除，有效保護了咽后縮肌。低溫等離子是依據等離子電極、等離子薄層原理實施手術，經強射頻、電解液轉為低溫等離子液，產生100 μm離子層，離子加速使強能量得到傳遞，從而使病變組織出現分子運動，低溫下分子鍵打開，使組織分解，實現消融。在內鏡系統下，我們可以清晰地觀察到肥大的腺樣體對后鼻孔的堵塞程度、對咽鼓管圓枕的壓迫程度、在鉗夾腺樣體組織時可以觀察到是否有炎性干酪樣分泌物擠出。手術過程在內鏡直視下，嚴格掌控在鼻咽腔范圍內，避免了間接手術對鼻中隔后緣、咽鼓管圓枕及咽淺筋膜的損傷。

我院自2017年開始采用低溫等離子消融進行腺樣體切除手術，通過手術時間、出血量及術后一年隨訪手術療效得知，鼻內鏡輔助低溫等離子腺樣體消融術的治療效果顯著，且手術操作簡單，創傷小，患者術后恢復快，安全性高，值得推薦。