某醫(yī)院腎內(nèi)科導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者血培養(yǎng)送檢問(wèn)題管理對(duì)策

萬(wàn)思靜，宋江勤，劉玉蘭

（湖北省天門市第一人民醫(yī)院 院感科，湖北 天門）

0 引言

血培養(yǎng)是診斷血流感染的重要手段，可明確感染的病原體，給臨床提供重要的病原學(xué)診斷依據(jù)[1]。根據(jù)WS/T 503-2017《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作流程》，當(dāng)懷疑有導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，短期外周導(dǎo)管血培養(yǎng)應(yīng)采集2套；保留導(dǎo)管患者至少采集1套靜脈外周血培養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)盡快采集等量的1套導(dǎo)管血培養(yǎng)；腎內(nèi)科留置中心靜脈導(dǎo)管患者較多，雙側(cè)雙瓶送檢率低，單瓶送檢現(xiàn)象較普遍，易造成CRBSI患者漏診，給臨床診斷和治療帶來(lái)困難，也不利于提高檢驗(yàn)科標(biāo)本的送檢質(zhì)量。本研究以腎內(nèi)科為試點(diǎn)，取得了顯著效果，現(xiàn)將管理前后效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年4月1日至2019年9月31日腎內(nèi)科疑似或確診導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者為研究對(duì)象，并對(duì)血培養(yǎng)送檢情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)前期（2018年4月1日至2018年9月31日）

醫(yī)院感染科專職人員排查并統(tǒng)計(jì)腎內(nèi)科住院患者疑似或確診導(dǎo)管相關(guān)血流感染人數(shù)、血培養(yǎng)送檢瓶套數(shù)、送檢率。

1.2.2 干預(yù)期（2018年10月1日至2019年3月31日）

醫(yī)務(wù)科邀請(qǐng)省內(nèi)和院內(nèi)微生物專家對(duì)腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行血培養(yǎng)送檢規(guī)范、血培養(yǎng)結(jié)果的評(píng)估進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者外周血和導(dǎo)管血血培養(yǎng)結(jié)果的理解和判斷。

（1）護(hù)理部請(qǐng)檢驗(yàn)科主任對(duì)護(hù)理人員血培養(yǎng)規(guī)范采集和運(yùn)輸流程進(jìn)行培訓(xùn)，并給護(hù)理人員發(fā)放“檢驗(yàn)與臨床《用戶手冊(cè)》”；提高護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶重要性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)，能對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的血培養(yǎng)醫(yī)囑起到事前監(jiān)督的作用。同時(shí)也對(duì)血培養(yǎng)的規(guī)范采集操作、采血量和送檢時(shí)機(jī)進(jìn)行培訓(xùn)，降低血培養(yǎng)采集和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中造成的污染。

（2）醫(yī)院感染科專職人員不定期、不定時(shí)對(duì)腎內(nèi)科中心靜脈置管操作和血培養(yǎng)標(biāo)本采集及送檢流程進(jìn)行督查，并與操作人員及時(shí)進(jìn)行交流反饋，提醒臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者醫(yī)囑開(kāi)具血培養(yǎng)瓶套數(shù)、醫(yī)囑的核查、血培養(yǎng)瓶貼打印、采集等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)。

（3）每季度在醫(yī)院感染通訊中對(duì)CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀，提高臨床醫(yī)生對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染血培養(yǎng)送檢瓶套數(shù)的正確理解。

（4）每月通過(guò)醫(yī)院辦公系統(tǒng)對(duì)腎內(nèi)科血培養(yǎng)標(biāo)本送檢情況進(jìn)行反饋。減少腎內(nèi)科醫(yī)生對(duì)疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者血培養(yǎng)瓶套數(shù)的不規(guī)范開(kāi)具醫(yī)囑行為。

（5）發(fā)現(xiàn)有疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者血培養(yǎng)送檢數(shù)不正確，將交質(zhì)控辦，與科室績(jī)效掛勾；通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染血培養(yǎng)正確的瓶套數(shù)有一個(gè)警醒作用。

（6）與物價(jià)科、信息科聯(lián)系，變更醫(yī)囑模塊，醫(yī)生開(kāi)具血培養(yǎng)（導(dǎo)管），會(huì)自動(dòng)生成兩個(gè)（需氧和厭氧）標(biāo)簽，從源頭上提醒腎內(nèi)科醫(yī)生對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染血培養(yǎng)醫(yī)囑進(jìn)行正確開(kāi)具。

1.2.3 干預(yù)后期（2019年4月1日至2019年9月30日）

每季度在院感通訊、質(zhì)控簡(jiǎn)訊和全院季度檢查中對(duì)腎內(nèi)科疑似導(dǎo)管相關(guān)血流患者血培養(yǎng)送檢情況進(jìn)行反饋，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，持續(xù)改善血培養(yǎng)送檢質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施管理后，2019年4～9月腎內(nèi)科送檢血培養(yǎng)272例次，與2018年4～9月送檢情況相比，送檢單瓶率由31.18%降到1.10%，送檢單瓶數(shù)例數(shù)顯著減少；≥2套送檢率送檢率顯著增加，由干預(yù)前的4.18%上升到60.66%；血標(biāo)本的污染率也有明顯下降，由23.95%降到6.99%。這給臨床醫(yī)生診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染提供可靠的病原學(xué)依據(jù)，詳見(jiàn)表1、2。

3 討論

表1 干預(yù)前后血培養(yǎng)送檢瓶套數(shù)和構(gòu)成比較[n(%)]

表2 干預(yù)前后血培養(yǎng)標(biāo)本污染例數(shù)和污染率比較（n, %）

血流感染作為我國(guó)常見(jiàn)的醫(yī)院感染類型之一，具有起病隱匿、進(jìn)展迅速、治療困難和預(yù)后不佳等特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外的數(shù)據(jù)對(duì)比顯示我國(guó)存在血培養(yǎng)送檢不足，血流感染漏診嚴(yán)重等現(xiàn)象[2-4]。腎內(nèi)科患者留置中心靜脈導(dǎo)管多，且時(shí)間長(zhǎng)，一直是醫(yī)院感染部門關(guān)注和監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)，血培養(yǎng)的送檢質(zhì)量顯得尤為重要。通過(guò)連續(xù)監(jiān)控反饋、采取改進(jìn)措施，血培養(yǎng)的送檢率，特別是病原體感染高發(fā)的重點(diǎn)科室，可提升至60%以上。同時(shí)，雙套血培養(yǎng)檢測(cè)陽(yáng)性比單次血培養(yǎng)檢測(cè)陽(yáng)性在診斷病原菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血流感染更具有臨床價(jià)值[5]。

本研究表明，干預(yù)前腎內(nèi)科疑似CRBSI患者血培養(yǎng)送檢單瓶率高，雙瓶送檢率低，血培養(yǎng)污染率高，干預(yù)后改善明顯，污染率由23.95%下降到6.99%。同時(shí)血培養(yǎng)污染率還受多方面因素的影響，如護(hù)理人員采血的部位、采血量、采血時(shí)機(jī)、手衛(wèi)生依從性、采血后送檢時(shí)間等均會(huì)影響血培養(yǎng)報(bào)告結(jié)果[6]。

綜上所述，科學(xué)的管理能有效地提高腎內(nèi)科疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者血培養(yǎng)送檢質(zhì)量，提高血培養(yǎng)標(biāo)本雙套規(guī)范送檢率，降低污染率，為臨床合理治療和用藥提供科學(xué)依據(jù)。