淺析肉芽腫性乳腺炎中西醫治療

李超男

（浙江省杭州市余杭區第五人民醫院，浙江 杭州）

0 引言

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM），屬非哺乳期乳腺炎（nonpuerperal mastitis，NPM）。NPM 分為特異性乳腺炎及非特異性乳腺炎，特異性乳腺炎主要有乳房結核、乳房真菌感染、乳房寄生蟲感染等，臨床并不多見；非特異性乳腺炎主要有肉芽腫性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎、慢性硬化淋巴細胞性乳腺炎、乳暈下膿腫等，而前兩種乳腺炎臨床相對較為常見。肉芽腫性乳腺炎盡管尚無全國性流行病學調查數據，但有調查顯示目前國內其發病的增長態勢大幅上漲[1]。

肉芽腫性乳腺炎是一種以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特征，且局限于乳腺小葉的慢性炎癥性疾病。Kessler[2]等1972 年第一次提出，國內 1986 年首先由馬國華報道[3]，是乳腺疾病中特殊的一種慢性非細菌性炎癥。查閱祖國傳統醫學古籍，未發現相關文獻，依據其發病特征及癥狀，可將其歸屬于乳癰、乳漏，又因其多在非哺乳期發病，故又有研究者歸為＂不乳兒乳癰＂范疇。單從臨床表現看，本病與乳腺癌無法鑒別，容易誤診。病因及發病機制目前尚無共識，明確診斷有賴于組織病理學檢查，病情復雜，單純西醫治療效果欠佳，中醫藥治療該病的療效及優勢顯著。

1 現代醫學和傳統醫學對肉芽腫性乳腺炎的認識

1.1 現代醫學認識

本病病因和發病機制仍不明確，但多認為與激素失衡、自身免疫反應、微生物感染等因素相關。本病多見于經產婦，大部分學者認為可能是雌、孕激素比例的變化導致的激素失衡，由乳腺導管內分泌物引起的局部自身免疫性疾病，包括體液免疫和細胞介導免疫[4-5]。對于細菌致病機制，目前文獻報道較少，有研究發現肉芽腫性乳腺炎中的病原菌來自細菌、真菌及結核分枝桿菌的復合體群，經生物信息學分析進一步確定為17 屬19 種病原菌。但是這些主要病原體是否能夠引起肉芽腫性乳腺炎或繼發性感染，還需進一步的研究[6]。另外，α1 抗胰蛋白酶 (AAT)、吸煙、服用精神類藥品、外傷和脂代謝異常等因素也可能與本病的發生相關[6]。總之，上述各種因素可能與自身免疫共同發揮作用。

1.2 祖國醫學認識

《醫宗金鑒 外科心法要訣》第一次發現“不乳兒乳癰”的記錄。＂乳發如癰胃火成，男女皆生赤腫疼，潰久不斂方成漏，只為膿清肌不生＂即指本病多由胃火所致， 主要表現為紅腫疼痛，且男女均可得病；明 周文采《外科集驗方 乳癰論》：“夫乳癰者，內攻毒氣，外感風邪，灌于血脈之間，發在乳房之內，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結成癰疽。”記述本病多為外感風邪、內蘊毒邪所致。

“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，祖國醫學多認為乳房疾病與肝臟、脾臟、胃臟腑系統及其相關經脈，有著非常密切的聯系。現代醫家如林毅[7]認為本病為異物蓄積、阻滯乳絡，使氣血運行受阻所導致，內生痰瘀，凝集結塊，或郁久化熱，熱盛肉腐而發為本病。宋愛莉[8]認為多由肝郁氣滯、痰凝氣郁而發本病，強調本病隨病機演變，并且提出相應分期治療方法。總之，本病多認為因先天稟賦不足，加之后天飲食不節，情志不舒，感受毒邪等等，沖任失調而發，乳絡不通，肝氣郁滯，熱毒凝聚，氣陰兩虧是其主要病機，主要特點是氣滯痰凝血瘀。初起肝失疏泄，氣機郁結，橫逆犯脾，脾失運化，氣血津液輸布失常，濕聚成痰，結聚乳絡成塊；肝郁化火，熱毒凝集，熱盛而肉腐，終化成膿；膿腫日久，耗傷氣血津液，無力托毒外出，更難以生肌，膿腫潰破，久難收口，易成乳漏，遷延反復發作難愈。

2 臨床表現

2.1 現代醫學

患者臨床多表現為乳房腫塊、炎癥、膿腫及瘺管形成。常發生于單側乳房，少數累及雙側，位于乳暈處或外上象限，腫塊大者可累及整個乳房。與乳腺癌的臨床表現相似，鑒別困難。有少數病例報道，患者可伴有風濕樣改變，如雙下肢結節性紅斑，即為一種罕見但公認的乳腺外病變。有可能是一種免疫復合物引發的疾病癥狀，這同時也表明此病的發病機制可與自身免疫相關。

2.2 祖國醫學

祖國醫學認為疾病初期以結節或腫塊為主，中期肉腐成膿，后期破潰流膿漸成瘺管或竇道，應依據疾病不同時期臨床表現特點而分期治療。

3 診斷

本病臨床特征及影像學表現無明顯特異性，難以鑒別。組織病理學檢查是診斷肉芽腫性乳腺炎的金標準，首選粗針穿刺活檢。組織病理學表現為乳腺小葉內非干酪性肉芽腫，鏡下表現分為炎癥期、肉芽腫期、膿腫期。

4 治療

本病治療相較于診斷更為復雜，因為與診斷相反，目前尚無關于肉芽腫性乳腺炎治療方案的統一標準，現代醫學多采用抗生素、激素、免疫抑制劑及外科手術等治療方法，但療效欠佳，中醫藥治療則顯現出獨特的優勢。

4.1 現代醫學

4.1.1 藥物治療

本病的治療主要為控制感染及針對病因治療。抗生素用于臨床治療，只有5%顯效[9]。本病病因多認為與自身免疫性相關，因此最常見使用糖皮質激素和免疫抑制劑聯合治療。糖皮質激素可減少炎癥反應，是一種有效且合適的選擇，使用最為廣泛。但長期使用激素會導致很多不良反應，如庫欣綜合征、葡萄糖耐受不良、增加感染易感性、誘發或加重潰瘍、體重增加等等。近年來，免疫抑制劑如甲氨蝶呤可用于對激素治療產生耐藥性或在激素使用后復發的情況， 越來越多的研究表明，早期引入免疫抑制療法可能有助于減少手術的范圍[6]。對復雜的、反復發作者，也有研究者建議抗結核治療，如異煙肼等藥物；一般總療程9～12 個月[10]。

4.1.2 手術治療

手術切除相較激素治療復發率相近，但并發癥發生率較低。因此，肉芽腫性乳腺炎現臨床仍以外科手術為主，單發或腫塊較小者可行腫塊切除術，多發型腫塊、保守治療后無明顯好轉者予乳房區段切除術。病灶清除不徹底者，常術后切口難愈合且復發率高。為降低術后復發率，常行擴大切除術。如瘺管嚴重、已形成竇道或伴有潰瘍的患者，可予單純乳房切除術。大部分患者手術切除后外形損傷嚴重，且影響乳房功能。

4.2 祖國醫學

中醫中藥治療肉芽腫性乳腺炎報道較多，各家認為中醫病因病機不盡相同，各有論述，但均療效顯著。

如，陸德銘[11]對本病治療上未潰偏內治，已潰偏外治;前者治以疏肝清熱、活血消腫;后者治以益氣合營、清化脫毒;外治根據腫塊局部成膿及瘺管情況，適時選用敷貼、切開引流、拖線、墊棉綁縛等方法。

林毅[7]本著“祛腐生肌”這一原則，以“提膿祛腐”為核心，采用中醫特色療法來治療本病，主要以外治為主，輔以內治。綜合療法包含了一系列治療方法，外治療法如火針洞式烙口術、提膿藥捻引流術、土黃連液濕敷、刮匙棉捻排膿祛腐術、金黃散水蜜外敷、燕尾紗塊繃縛、四子散藥包熱敷等。內治則膿成時方用透膿散加減，軟堅破結，托毒透膿，使邪有出路。后期則常常使用參苓白術散加減，補氣益脾，扶助正氣，驅邪外出，肉芽新生，則潰口愈合。

樓麗華[12]認為本病屬標陽本陰證，即“標陽”是指乳房腫塊周圍疼痛明顯、腫脹不已、皮色赤紅、皮溫焮熱，或伴隨全身發熱、寒戰等急性炎癥期的陽熱表現，持續時間短。“本陰”則是指經過短暫的急性炎癥期，隨即轉入慢性期；又或是寒涼藥過多使用、抗生素治療后腫塊僵硬，為局部皮色無明顯變化等。樓教授首創“溫通治癰”法，溫里祛邪，溫補陽氣，通絡祛瘀，以折其邪，方用陽和湯加減。同時，在膿成期配合B 超引導下細針穿刺抽膿，避免了切開排膿及區段切除術，最大程度減少對患者的創傷，減輕痛苦，臨床療效顯著。近年來，“溫通治癰”療法也獲得業界越來越多的認可。

中醫藥的治療方案，對于減少乳房創傷，維護外形美觀、降低復發率、避免激素毒副作用等方面優勢明顯，前景可觀，可進一步推廣應用。

現所知，中西醫結合治療本病療效確切，激素、抗生素、中醫藥內外療法有效控制及縮小病灶范圍，提供手術機會徹底切除病灶，是現有的最優治療方案。應提倡根據病情不同階段，分期辨證施治。

5 思考與展望

肉芽腫性乳腺炎具有“良性疾病、惡性行為”特征，不僅難辨，同時又難治。我們對它認識尚淺。特別是病因、發病機制研究都不清楚，臨床癥狀與輔助檢查都無特異性，鑒別診斷較為困難， 只能依靠組織病理學進行排除性診斷，因此，我們也無法進行具有針對性的且系統有效的治療。至此，對于病因病機的進一步研究，以提高臨床醫師對該病的認識，可能是我們今后需要更加努力的一個方向。

病因學的明確可能仍需一個較長的研究時期，而對于目前臨床診斷明確的患者，治療該如何合理進行，這同樣具有挑戰性。現階段，無論現代醫療亦或祖國醫療，都未形成明確統一的診療指南，何種藥物，藥物最佳劑量和使用時間、手術的適應癥及術式范圍， 都依據于臨床醫生的經驗和偏好，導致治療效果有一定差異。期望得到更多臨床醫師及基礎研究者對本病的關注，進行全面的多中心性研究及論證，為患者提供更為有效的治療方案。