腹腔鏡結直腸癌手術的研究進展

廖建軍

（廣西賓陽縣人民醫院，廣西 南寧）

0 引言

結直腸癌是我國臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一，且隨著生活和飲食習慣改變、人口老齡化等原因，結直腸癌發病率和病死率呈逐漸增高的趨勢[1]。外科手術仍是目前治療結直腸癌的主要手段，理想目標是在切除腫瘤病灶的同時盡可能保留器官功能，保證術后生活質量，因此以腹腔鏡技術為代表的的微創新技術在結直腸癌的治療中得到快速發展，其近期、遠期療效獲得國內外學者的廣泛認可，優勢也逐漸顯現[2]。本文就近年來有關腹腔鏡在結直腸癌治療應用方面的研究進展做一綜述如下。

1 腹腔鏡治療結直腸癌的循證依據

在微創技術應用之前，結直腸癌多采取開放手術治療，創傷大、恢復慢且并發癥較多，不利于患者術后早期康復，與傳統開放手術相比較，腹腔鏡結直腸癌手術具有創傷小、恢復快、應激反應輕等優點，在最新的《中國臨床腫瘤學會結直腸癌診療指南》中，腹腔鏡手術也被推薦為結直腸癌治療方案之一[3]。腹腔鏡下建立人工氣腹有利于擴大手術空間，在腔鏡放大作用下操作術野更加清晰，有助于更好地選擇合適的手術路徑及準確判斷手術間隙，精確、徹底地切除病灶，并減少術中出血。切口和腹腔內種植轉移是手術治療結直腸癌時備受關注的問題，腹腔鏡手術基本原則是無瘤技術，即強調病灶和周圍組織的整塊切除、保證足夠切緣、徹底淋巴結清掃及腫瘤操作的非接觸原則[4]，高清鏡頭配合腔鏡精細操作，不僅能有效保護腹腔內重要組織如輸尿管、生殖血管、腹膜神經等，而且還能減少對癌灶的擠壓解除，減少癌細胞腔內播散種植[5]。研究表明腹腔鏡手術并未增加結直腸癌患者腫瘤細胞種植轉移、復發及死亡風險，二氧化碳氣腹可能會對戳孔腫瘤細胞種植轉移造成影響，但術中謹慎操作、增強術者無瘤操作理念、提高操作水平，能有效降低或避免種植轉移風險[6]。既往部分學者認為腹腔鏡手術治療結直腸癌術后遠期生存率、術后復發率無法保障，其原因是無法完整清除淋巴組織，但近年來大量研究表明腹腔鏡結直腸癌根治術與傳統開放手術在淋巴結清掃數量、脫落腫瘤細胞陽性率、局部復發率、遠處轉移率方面比較差異無顯著性，效果相當[7]。這些對比分析研究均證實了腹腔鏡結直腸癌手術的有效性及安全性，為腹腔鏡結直腸癌手術廣泛推廣提供了有力的、切實可行的循證醫學臨床依據。

2 腹腔鏡結直腸癌手術的適應證及禁忌癥

腹腔鏡下結直腸癌手術安全性、長期生存時間及存活率幾乎與傳統開放手術相同，但需要注意適應癥和禁忌癥。早期腹腔鏡結直腸癌手術適應癥較為局限，僅用于早期腫瘤Dukes A、B 期及良性病變者，隨著器械的改進、技術的提高及經驗的積累，目前認為與開放手術基本相同，即無瘤技術：確保腫瘤及其周圍組織切除完整性；避免損傷荷瘤腸袢，防止腹腔內傳播；足夠切緣，確保切緣陰性[8]，而近年來其適應證仍在不斷擴張。在日本《大腸癌治療指南（2014 年版）》中明確指出，對于橫結腸癌、過度肥胖及腔內重度粘連者，腹腔鏡下D3 淋巴清掃難度增加，Dukes C Ⅱ、Ⅲ期腫瘤患者需要考慮外科團隊的經驗和操作熟練度，認為對于結直腸癌選擇腹腔鏡手術治療時仍需考慮病灶部位和分期、患者肥胖、腹部手術史以及術者技術水平和操作經驗等因素[9]。有學者總結了NCCN、NICE、ESMO 指南后認為下列情況才能實施腹腔鏡手術：（1）術者技術熟練；（2）無既往大手術引起的腹腔粘連；（3）無局部晚期疾病、急性腸梗阻或穿孔[10]。綜合諸多研究，下列情形應慎重或不適宜行腹腔鏡手術治療：（1）合并全身嚴重性疾病；（2）腫瘤最大直徑＞6cm；（3）腹腔內嚴重粘連；（4）重度肥胖；（5）因急性腸梗阻、穿孔等情況需行急診手術；（6）全身情況不良[11-12]。

3 腹腔鏡結直腸癌新手術方式

3.1 單孔腹腔鏡手術

在傳統腹腔鏡手術、手助腹腔鏡手術等的基礎上，一些新的技術得到應用和發展，其中單孔腹腔鏡手術就是在標準腹腔鏡手術基礎上改進而來的一種術式，雖然受到操作空間小、剛性器械操作角度受限等影響，該技術難度增加、潛在風險增高，但其降低患者痛苦、減少腹壁創傷和多孔引起并發癥等優點仍是其成為近年來的研究熱點。標準腹腔鏡手術通常需要3 到6 個孔，不僅影響傷口愈合美容效果，還會增加疝氣、器官損傷等風險，研究表明單孔腹腔鏡治療結直腸癌能取得與標準腹腔鏡手術相當的療效，但單孔腹腔鏡手術減少了腹腔鏡端口，有潛在的減少創傷、提高美容效果的優勢[13]。國內一項共納入13 篇文獻涉及1466 例患者的meta 分析結果也顯示單孔腹腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術在術后總并發癥、手術時間、術中失血量、中轉開腹或增加穿刺孔率、腫瘤距近切緣距離、腫瘤距遠切緣距離等方面比較差異均無統計學意義，但單孔手術術后首次排氣時間和住院時間明顯縮短，淋巴結清掃相對徹底，認為單孔腹腔鏡手術用于結直腸癌根治術有效且安全[14]。周鋒等[15]對比分析單孔、多孔、開腹手術治療結直腸癌患者，結果顯示開腹組術中出血量最多及恢復飲食時間、引流管拔出時間、術后住院時間均最長，但手術時間最短、住院費用最少，三組在切除腫瘤體積、清掃淋巴結個數、清掃陽性淋巴結個數及術后并發癥方面比較差異均無統計學意義，認為單孔手術能獲得與多孔手術相同的效果，且手術切口更小、美容效果更好。對多數患者來說認為施行單孔腹腔鏡手術僅僅是一個“小手術”，有助于術后心理恢復，隨著該技術的漸趨成熟，其有望發展成為結腸直腸微創外科具有可行性的主要技術。

3.2 達芬奇機器人手術系統

創新性達芬奇機器人手術系統是外科的重大變革，其克服了傳統腹腔鏡手術的諸多技術缺陷，對于結直腸手術來說是安全的、可行的，其高清3D 圖像能放大10～15 倍，高自由度的器械臂能有效矯正動作及具有抖動過濾功能，能在狹小的空間完成復雜、精準的操作，能將結直腸癌手術的精度提升至新的高度[16]。在國內的一項對比研究，達芬奇機器人手術系統、傳統腹腔鏡、開腹手術均順利完成了直腸癌根治術，無中轉開腹、嚴重并發癥、術后死亡病例發生，在手術方式、術后標本中檢出淋巴結數量、手術時間、術后并發癥總發生率方面三組無統計學差異，而機器人組拔尿管時間、進流食時間最短，認為達芬奇機器人手術治療直腸癌是安全、有效的，在術后泌尿、胃腸道功能恢復方面有優勢[17]。卓凡等[18]通過傾向性評分法進行1:1 匹配后，分別施行機器人和腹腔鏡直腸癌低位前切除術，結果兩組淋巴清掃數目、總并發癥發生率、并發癥嚴重程度分級、術后住院時間比較差異無顯著性，機器人組術中出血量更少，認為機器人能獲得與傳統腹腔鏡直腸癌低位前切除術相對的近期療效，具有創傷小、手術出血少、腸功能恢復快等優點。低延遲的5G 網絡遠程操作使得機器人結直腸癌技術突破空間、地域的限制，有助于高端醫療資源下沉至基層醫療單位，推動醫院建設、提高整體醫療水平。達芬奇機器人長期以來在手術治療領域處于壟斷地位，近年來國產機器人手術系統已開展了臨床試驗，目前為止國產機器人“妙手S”已完成直腸癌根治手術11 例，并未出現明顯并發癥，在手術時長、安裝時長方面與達芬奇機器人相當，且表現出一定的成本優勢[19]。

3.3 3D 腹腔鏡技術

近年來3D 腹腔鏡技術愈加成熟，與2D 腹腔鏡相比較，其優勢在于體現腔內臟器層次感和立體感，利于術者更好掌握解剖層次，發展至今術者僅需佩戴輕質的3D 眼鏡即能順利完成手術操作，偏光式3D 技術和高清顯示屏能在呈現高分辨率立體影像的同時減輕術者眼睛疲勞感。馮震等[20]分別采用3D 腹腔鏡與2D腹腔鏡手術治療直腸癌，結果顯示兩組手術時間、拔除引流管時間、術后住院時間比較差異均無顯著性，但與2D 組相比較，3D 組術中出血量更少、術后首次排氣時間和術后進流食時間更短、淋巴結清掃數目更多，比較差異有顯著性，提示3D 腹腔鏡直腸癌根治術淋巴結清掃更徹底、手術創傷更小，有助于患者術后快速恢復。張桂祥等[21]研究表明3D 腹腔鏡下結直腸癌根治術后血清IL-6、TNF-α、CRP 及血清IgA、IgM、IgG 等指標水平均較開腹手術更優，且3D 組術中出血量更少，下床活動時間、術后排氣時間、住院時間明顯較短，比較差異有顯著性，認為3D 腹腔鏡手術對患者應激反應、炎癥反應、免疫抑制的影響更輕，并有助于患者生理功能早期恢復。最近杜濤等[22]報道對超低位直腸癌患者采用3D 腹腔鏡單吻合器法經肛門取出標本，結果表明與傳統雙吻合器組相比較，單吻合器組初次造口排氣時間、住院天數明顯縮短，吻合口瘺發生率明顯降低，比較差異均有顯著性，3D 腹腔鏡單吻合器法安全可行，且在住院時間、術后恢復方面更具優勢。由于3D 成像系統提供的盆底解剖結構更為清晰，使術者術中更好識別提肌肌肉空間位置及運動能力，降低了TME 操作難度，并有效保護盆底神經，減少男性精囊及輸尿管術中醫源性損傷的風險。

3.4 結腸癌同時性肝轉移的腹腔鏡手術

肝臟是結直腸癌常見的轉移部位，資料顯示約15%～25%的結直腸癌患者確診時已有肝轉移，對于此類患者治療時需面臨更為復雜的選擇[23]，腹腔鏡在結直腸外科和肝膽外科的廣泛應用使其在同期一次性手術方面更具優勢。國內有關腹腔鏡下同期結直腸癌和肝轉移病灶切除術的報道較少，呂元軍等[24]對比分析結果發現與開腹手術相比較，腹腔鏡下同期結直腸癌和肝轉移病灶切除術總并發癥發生率明顯較低，且避免開腹的長切口，減少了術中出血、縮短肛門排氣時間、引流管留置時間和術后住院時間，而兩組術后1 年、2 年、3 年生存率比較差異無顯著性。在姬樂[26]的報道中腹腔鏡手術治療結直腸癌肝轉移患者時在術中出血量以及肛門排期、住院、術后化療時間上均明顯優于開腹手術[25]。另一項國內研究報道了一例直腸癌同時性肝轉移患者施行3D 腹腔鏡下Ⅰ期手術治療，術中采用腹腔鏡下直腸癌切除配合手輔助肝轉移灶切除，借助手和超聲刀的配合，術者在較短時間內即很好地完成了轉移灶的切除，認為該技術有廣泛推廣的價值[26]。

4 結語與展望

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌手術的臨床療效和安全性得到了普遍認可，具有創傷小、痛苦輕、恢復快等優點，術中術后并發癥發生風險更低，有關腹腔鏡結直腸癌手術方式較多，術者需要根據患者具體情況來選擇恰當的術式。近年來已有國內外研究報道經人體自然孔道（如食管、肛門、陰道等）實施腹腔鏡外科手術治療結直腸癌患者，但受限于器械限制、腔內感染、穿刺口安全閉合、縫合技術等問題，該術式仍需不斷發展和完善。3D 技術和機器人技術能為結直腸癌手術提供更為清晰、穩定的術野，大大地提升了腹腔內操作的精確度，同時有助于術者更好辨別、分離器官組織周圍結構，降低醫源性損傷和相關并發癥發生風險，因此具有廣闊的發展前景。