下頸椎骨折脫位的分型及手術(shù)治療

賴世寧，程思，柯珍勇

（重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，重慶）

0 引言

下頸椎骨折脫位時(shí)一種極其嚴(yán)重的創(chuàng)傷，其致死致殘率非常高，近年來(lái)，下頸椎骨折脫位的患者有明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)，他們不但給自己的家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，也給社會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān)。因此下頸椎骨折脫位的治療變得尤為重要。目前針對(duì)下頸椎骨折脫位的治療有很多手術(shù)方式，對(duì)于手術(shù)方式的選擇尚無(wú)統(tǒng)一定論。本文將簡(jiǎn)要從下頸椎骨折的分型及手術(shù)治療兩個(gè)方面做一簡(jiǎn)要敘述。

1 下頸椎骨折分型

1970 年，Holdsworth[4]通過(guò)觀察2000 多名脊柱損傷患者的，描述了一個(gè)基于損傷機(jī)制的系統(tǒng)。雖然該系統(tǒng)沒(méi)有明確區(qū)分頸椎和胸腰椎損傷，但它強(qiáng)調(diào)了確定穩(wěn)定損傷和不穩(wěn)定損傷的重要性，以及后韌帶復(fù)合體的重要性，這些概念在脊柱損傷治療中仍然至關(guān)重要。在這篇的文章中， Holdsworth 首次認(rèn)識(shí)到后方韌帶復(fù)合體(PLC)在脊柱穩(wěn)定性方面的重要性，將下頸椎骨折分為屈曲型、屈曲旋轉(zhuǎn)型、過(guò)伸型、壓縮型和剪切型。

1982 年，Allen 和Ferguson[5]根據(jù)損傷機(jī)制提出了下頸椎骨折的分型。為了建立這個(gè)系統(tǒng)，作者回顧了165 例骨折和脫位的X 線照片，以及損傷的可能機(jī)制，這是由損傷的歷史和脊柱在平片上的后坐位置所暗示的。雖然該系統(tǒng)是全面的，但它缺乏臨床相關(guān)性，觀察者之間的可靠性較差。Harris 對(duì)該系統(tǒng)的修改改變了其機(jī)制，包括屈曲、屈曲和旋轉(zhuǎn)、超伸和旋轉(zhuǎn)、垂直壓縮、伸展和橫向彎曲，然而，這并沒(méi)有改變與Allen 和Ferguson 分級(jí)系統(tǒng)[6]相關(guān)的固有缺陷。多年來(lái)，AO 也開(kāi)發(fā)了以前的脊柱損傷分類(lèi)系統(tǒng)，并反映在目前提出的系統(tǒng)中。

脊柱創(chuàng)傷研究組(STSG)在2007 年開(kāi)發(fā)了亞軸損傷分類(lèi)(SLIC)和嚴(yán)重程度量表，試圖結(jié)合以前系統(tǒng)的最佳參數(shù)以及附屬[7]的臨床經(jīng)驗(yàn)。在SLIC 中損傷主要基于三種類(lèi)別:形態(tài)、椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體和神經(jīng)癥狀。在每個(gè)類(lèi)別中，根據(jù)嚴(yán)重程度對(duì)子組進(jìn)行分級(jí)，可以獲得一個(gè)分?jǐn)?shù)來(lái)指導(dǎo)決策，SLIC 系統(tǒng)的初步評(píng)估顯示了良好的有效性和中度可靠性[7]。在SLIC 系統(tǒng)中引入了神經(jīng)狀態(tài)的重要性，并在提議的系統(tǒng)中繼續(xù)作為修飾語(yǔ)使用。神經(jīng)功能缺損的程度可以反映損傷的嚴(yán)重程度和造成損傷所需的能量，進(jìn)而影響決策過(guò)程。他將其分為A、B、C 三個(gè)亞型。同時(shí)還加入了小關(guān)節(jié)損傷的分型以及神經(jīng)功能評(píng)分(N)和特殊病例的修正參數(shù)(M)。新的分型不僅包含了下頸椎骨折的解剖信息，還評(píng)估了神經(jīng)損傷程度和個(gè)體化差異。

2 下頸椎骨折脫位的手術(shù)治療

2.1 頸椎前路手術(shù)

適應(yīng)證：①椎間盤(pán)損傷突出；②頸椎前柱損傷或骨折塊突入椎管；③后凸畸形；④有椎體附件骨折但無(wú)關(guān)節(jié)突交鎖；⑤受傷機(jī)制為單純屈曲壓縮型和垂直壓縮型[8-9]。手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①能相對(duì)簡(jiǎn)便地的處理椎間盤(pán)以達(dá)到直接、徹底的減壓效果，輔以椎間撐開(kāi)及鈦網(wǎng)植骨融合，既可以糾正脊柱序列，又可以達(dá)到椎間融合[10]；②前路手術(shù)入路簡(jiǎn)單、出血少、手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快,有利于患者的早期康復(fù)訓(xùn)練[11]。

由于脊柱穩(wěn)定性2/3 來(lái)自前柱，前路融合術(shù)最符合頸椎穩(wěn)定的生物力學(xué)要求[12]。早在1895 年Chipault 就提出了前路手術(shù)的手術(shù)入路，Albee 和Hibbs 于1911 年成功地進(jìn)行一臺(tái)頸椎前路融合手術(shù)[13]。頸椎前路手術(shù)對(duì)于前柱損傷及伴有創(chuàng)傷性椎間盤(pán)突出的下頸椎骨折有較好的療效，且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。在SUNGMIN KIM 等人[14]的研究中指出前路鎖定螺釘/鋼板，在脊柱承重軸上有廣泛的接觸區(qū)，椎間融合允許高負(fù)荷通過(guò)前柱，恢復(fù)椎間盤(pán)高度，可增加穩(wěn)定性。使用三皮質(zhì)髂移植物ACDF 后的前路鎖定螺釘/鋼板固定方法比完整的脊柱更穩(wěn)定。可見(jiàn)頸椎前路手術(shù)對(duì)于治療伴有椎間盤(pán)突出的下頸椎骨折脫位有較好的療效，并且可以較好的恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。

Lifeso 等[15]回顧性分析了284 例下頸椎旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨折的患者，包括椎弓根、小關(guān)節(jié)復(fù)合體或椎板在壓迫下的單側(cè)塊性骨折和前環(huán)和前縱韌帶在張力下的牽張損傷，使椎體可以圍繞完整的對(duì)側(cè)塊旋轉(zhuǎn)。在所有病例中，前路植骨融合均可獲得堅(jiān)固的骨愈合，無(wú)殘留畸形。研究發(fā)現(xiàn)頸椎前路手術(shù)比后路手術(shù)更能得到較好的結(jié)果。李鵬等[16]在對(duì)44 名下頸椎骨折伴有小關(guān)節(jié)交鎖的患者治療中，首先進(jìn)行全麻下顱骨牽引復(fù)位，再進(jìn)行前路手術(shù)，所有患者均復(fù)位良好，隨訪過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。由此可見(jiàn)對(duì)于有小關(guān)節(jié)交鎖的頸椎骨折，頸椎前路手術(shù)對(duì)其同樣有效。

2.2 頸椎后路手術(shù)

適應(yīng)癥：①后柱損傷；②椎管狹窄；③椎間盤(pán)損傷輕微者；④小關(guān)節(jié)突交鎖；⑤脊髓受到來(lái)自后方的壓迫[8]。后路手術(shù)有其優(yōu)勢(shì)，一方面后路手術(shù)可以直接對(duì)小關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行復(fù)位，并解除后方骨折塊及軟組織的壓迫， 另一方面后路側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘技術(shù)具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，能恢復(fù)頸椎的序列[17]。后方直接復(fù)位時(shí)可能會(huì)因?yàn)槠扑榈墓菈K或者軟組織突入椎管而加重脊髓損傷，因此對(duì)于椎體嚴(yán)重粉碎性骨折伴脫位（AO 分類(lèi)中B3、C3 型骨折），椎管內(nèi)存在較多骨塊占位時(shí)，雖然存在關(guān)節(jié)突絞鎖適于后方復(fù)位，但需要先施行前路減壓，再結(jié)合后路復(fù)位固定[18]。

下頸椎骨折中常伴有外傷性椎間盤(pán)突出，在復(fù)位過(guò)程中椎間盤(pán)被向后擠壓，可能導(dǎo)致脊髓受壓加重[19]。由于診斷成像的進(jìn)步，磁共振成像已經(jīng)能夠證明與外傷性椎間盤(pán)突出相關(guān)的頸椎損傷比以前報(bào)道的更常見(jiàn)。此外，有幾篇報(bào)告的作者觀察到神經(jīng)癥狀的惡化是由突出的椎間盤(pán)碎片引起的[20]。因此，目前的減壓手術(shù)包括去除突出的椎間盤(pán)材料，然后進(jìn)行后路復(fù)位和穩(wěn)定，以防止神經(jīng)系統(tǒng)的惡化[21]。但在Abumi[22]的研究中，73 名下頸椎骨折患者都有不同程度的椎間盤(pán)突出，同時(shí)伴有神經(jīng)癥狀，所有的患者均采用單純后路手術(shù)，通過(guò)椎弓根螺釘間的撐開(kāi)力來(lái)復(fù)位并固定，突出的椎間盤(pán)可復(fù)位或者逆轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪中，所有的神經(jīng)根受壓的患者癥狀均完全恢復(fù)，所有的脊髓受壓的患者至少有1 個(gè)Frankel 分級(jí)的改善。單純的頸椎后路手術(shù)同樣可以解決伴有椎間盤(pán)突出的下頸椎骨折患者，其療效可、手術(shù)安全可行。

美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Association of Neurological Surgeons)的指南指出，椎間盤(pán)突出的臨床意義值得懷疑，即使在預(yù)還原MRI 中得到證實(shí)。椎間盤(pán)突出只是患者神經(jīng)癥狀?lèi)夯脑蛑弧Ｆ渌赡艿脑虬顾杷[、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、復(fù)位不當(dāng)和不充分固定[23]。正如一些[24]報(bào)告所述，病情惡化的延遲引起了人們對(duì)椎間盤(pán)突出是否是該并發(fā)癥的主要因素的懷疑，MRI 上的椎間盤(pán)突出并不總是具有病理意義。Abumi 和同事[25]首次報(bào)道了采用椎弓根螺釘固定來(lái)穩(wěn)定中、下頸椎不穩(wěn)定的外傷性病變。在Nakashima 等人[26]的研究中，對(duì)40 名下頸椎骨折伴有外傷性椎間盤(pán)突出的患者的治療，進(jìn)行后路切開(kāi)復(fù)位及融合術(shù)，術(shù)后均無(wú)神經(jīng)功能的惡化，術(shù)后MRI 提示椎間盤(pán)突出均有不同程度的減輕或者逆轉(zhuǎn)，所以的患者的ASIA 分級(jí)均有至少1 個(gè)等級(jí)的提升。

由于下頸椎骨折脫位的發(fā)生主要與來(lái)自頸椎前方的暴力作用有關(guān)，故臨床上治療下頸椎骨折脫位多采取前路手術(shù)[27]。而隨著椎弓根釘系統(tǒng)在臨床上的應(yīng)用，臨床上對(duì)于單純后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療下頸椎骨折脫位產(chǎn)生了爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式不適用于下頸椎骨折脫位，也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，單純從解剖位置來(lái)看，經(jīng)后路實(shí)施椎弓根釘內(nèi)固定治療，可對(duì)患者脊柱中后方的骨折碎片予以清除，還可解除關(guān)節(jié)突的交鎖狀態(tài)，有利于促使頸椎節(jié)段有效復(fù)位[28][29]。在王玉龍等[30]的研究中，對(duì)12 名伴有頸椎間盤(pán)突出的下頸椎骨折患者進(jìn)行單純后路手術(shù)治療，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)所有出3 例ASIA A 級(jí)損傷的患者外，其余患者均有不同程度的神經(jīng)功能恢復(fù)，他認(rèn)為頸椎椎弓根螺釘可很好的固定脊柱，同時(shí)復(fù)位椎間盤(pán)，單純頸椎后路手術(shù)對(duì)合并有椎間盤(pán)突出的下頸椎骨折脫位的治療是安全有效的。

2.3 頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)

適應(yīng)證：①伴有小關(guān)節(jié)交鎖的骨折；②頸椎三柱嚴(yán)重?fù)p傷,單純前路或后路手術(shù)均不能達(dá)到減壓和穩(wěn)定的要求；③頸椎骨折伴外傷性椎間盤(pán)突出；④術(shù)后神經(jīng)功能惡化；⑤骨折復(fù)位較為困難或復(fù)位過(guò)程中易并發(fā)脊髓神經(jīng)損害者[31]。優(yōu)點(diǎn)：前后路手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，減壓充分、固定及時(shí)，使脊髓能及早得到減壓，及早改善血運(yùn)，脊柱得到穩(wěn)定，為脊髓功能的早期恢復(fù)爭(zhēng)取了時(shí)間[32]。

在有外傷性椎間盤(pán)突出的患者中，一般認(rèn)為頸椎前路手術(shù)的手術(shù)效果較好[33]。但固定的困難卻使前路手術(shù)有一定的局限性。在Reindl 等[34]人最近的一項(xiàng)研究中，41 例外傷性頸椎脫位患者采用前路手術(shù)治療，復(fù)位失敗的發(fā)生率為25%，需要后路手術(shù)補(bǔ)充。有一種由神經(jīng)外科醫(yī)生及脊柱外科醫(yī)生總結(jié)的普遍的共識(shí),在有已知的外傷性椎間盤(pán)突出并有神經(jīng)癥狀的情況下，結(jié)合前后聯(lián)合手術(shù)是最佳的手術(shù)方式[35]。

在代宏杰等[36]的研究中，對(duì)42 例下頸椎骨折合并頸髓損傷的患者進(jìn)行I 期前后路聯(lián)合手術(shù)治療，在術(shù)后1 年的隨訪所有患者的神經(jīng)功能恢復(fù)達(dá)到84.51±20.23%，無(wú)癥狀?lèi)夯蛘邿o(wú)改善的病例。由此頸椎前后路I 期手術(shù)有其優(yōu)點(diǎn)，減壓徹底、固定更佳穩(wěn)定。

Junichi Mizuno[37]報(bào)告了一例C6-C7 骨折脫位并頸髓損傷的病例。該病人在前路減壓和鋼板固定的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)椎弓根螺釘內(nèi)固定脊柱。這種內(nèi)固定技術(shù)提供了一個(gè)更堅(jiān)固的融合，但不能完全消除對(duì)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，前后路聯(lián)合手術(shù)是一種更安全、合理的手術(shù)治療方法。

3 總結(jié)

目前下頸椎骨折脫位的治療有了很大的進(jìn)展，對(duì)受傷患者進(jìn)行快速的緊急評(píng)估和治療，可以及早發(fā)現(xiàn)頸椎損傷。SLIC 系統(tǒng)改善了受傷患者的分類(lèi)，早期手術(shù)減壓已被證明可以改善脊髓損傷患者的神經(jīng)預(yù)后。然而，手術(shù)方式的選擇目前尚無(wú)最佳定論，早期的減壓、復(fù)位及融合固定是治療下頸椎骨折脫位的基本目的，盡早使患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，盡可能的恢復(fù)患者身體功能。