產后出血的預防和治療

劉瑩

（湖北省宜昌市三峽大學醫學院，湖北 宜昌）

0 引言

產后出血是孕產婦分娩期的嚴重并發癥之一，主要是指在胎兒娩出的24 小時內，產婦出血量超過500 毫升。各種因素所導致的產婦發生子宮收縮乏力、軟產道裂傷，或者是胎盤因素以及孕產婦凝血功能異常等都可以引起產后出血。產婦高齡妊娠、瘢痕子宮也是重要的危險因素[1]。隨著近年來醫學水平和診治技術的不斷發展，我國孕產婦的死亡率在逐年降低，但是產后出血仍然構成了死亡病例中的一大部分。產后出血不僅可導致產褥期感染，失血嚴重者甚至可發生失血性休克危及生命，有凝血功能障礙的孕產婦還可因發生彌散性血管內凝血導致死亡。因此，針對產后出血進行預防和治療對挽救孕產婦生命，改善分娩結局十分重要。

1 產后出血的預防

1.1 產前預防

產前對孕婦進行篩查、評估、保健、孕期管理十分有必要。對于有貧血、妊娠期高血壓、妊娠高血糖等患者尤其需要嚴密監測，嚴格控制血壓、血糖，積極進行孕期管理和治療[2]。對于存在子宮收縮乏力的患者，有研究[3]顯示預防性的使用麥角新堿結合縮宮素（高血壓，心臟病患者不宜使用）可以幫助提高子宮平滑肌的收縮能力從而有效的降低此類孕婦的產后出血發生率，降低產后出血的不良反應。而影響分娩的另一個很重要的因素就是孕婦的精神狀態。有些患者在分娩前會產生恐懼心理，嚴重者甚至可導致失眠、焦慮，這就將直接導致孕婦不能良好配合醫生，過于緊張恐懼的情緒還可能導致其子宮收縮乏力，影響分娩。因此在產前需要對孕婦進行一定的心理疏導，必要時還可以進行相關知識的宣教，讓孕婦更加了解產后出血，緩解其對分娩的恐懼和緊張情緒，減少產后出血的發生[4,5]。數據[6]顯示，對即將分娩的孕婦采取以上預見性護理干預可以有效地減少產后出血的發生，降低死亡率。

1.2 產程中預防

在分娩過程中，存在因產婦宮縮乏力、產程異常、不恰當助產等原因導致產婦發生產后出血。同時，產婦也可能因為分娩引起的劇烈疼痛而產生多種不良的情緒，因此在分娩過程中不僅需要對產后出血的各種高危因素進行干預，也需要對產婦的精神狀態進行護理。第一產程和第二產程中，要注意產婦的進食、飲水等營養狀況，指導其正確呼吸方式，對其進行安撫和鼓勵，及時消除其因疼痛帶來的緊張和恐懼心理。當需要手術助產時，操作不可粗暴以免造成產婦軟產道的損傷。在第三產程中，可預防性的使用適量縮宮素增加產婦的子宮收縮能力，同時輔以心理疏導，避免產婦出現過大的情緒波動而導致產后出血[7]。尤其需要重視的是在胎盤娩出之后要及時檢查胎盤的完整性，一旦發現胎盤未完全剝離需要立刻進行處理，以免胎盤殘留造成產后出血。

1.3 產后預防

產后出血發生在分娩后24 小時內，尤其是產后的2 小時之內最為重要，大部分的產后出血發生在此期間，因此產婦在分娩之后仍需要進行嚴密的產房內監測和護理。分娩后需要及時觀察產婦陰道流血情況、子宮收縮情況，檢查軟產道是否存在裂傷，監測產婦的生命體征變化，鼓勵產婦及時小便、盡早開始哺乳，加強營養，促進產婦的進一步恢復[8]。若分娩后產婦有出血增多的趨勢，也需要密切關注，測量出血量，失血增多及時補液，防止因失血過多而導致失血性休克。

2 產后出血的治療

2.1 針對病因治療

當產婦在分娩后出血量不減反增，則要高度警惕產后出血的進一步發生，及時采取措施。在對出血量進行評估之后應立即開展病因治療，出血原因可以多種，但最多見的源于宮縮乏力。疼痛、情緒緊張、產后脫力等都可以引起產婦的子宮收縮達不到正常水平，此時增強宮縮是首要措施。目前臨床上加強宮縮的方法有多種，可以通過規律、適當的手法按摩來促進子宮收縮，必要時可聯合使用縮宮劑。宮腔填塞也是臨床上應用廣泛的方法之一，有臨床數據[9,10]顯示，宮腔填塞可以通過壓迫血管和直接刺激子宮引起收縮來起到迅速的止血作用，而且應用宮腔Bakri 球囊填塞比紗布填塞止血效果更好且感染率更小。針對因軟產道裂傷而導致產后出血的患者需要充分暴露軟產道，仔細檢查裂傷處，縫合裂傷部位。需要注意的是檢查時應仔細，防止存在多處裂傷部位。若在第三產程發現胎盤無法正常娩出或是剝離不完全等，要注意避免用力拉扯，按摩輕壓子宮促其排出，必要時可采取清宮術或是子宮切除術。而對于凝血功能有障礙的產婦，最重要地還是分娩前的預防措施，補充凝血因子，產后需嚴格監測生命體征，積極治療原發病癥，提供對癥支持治療。

2.2 常用藥物治療

縮宮素是產后出血的有效治療藥物，但是半衰期短，發揮作用時間短，且會因為體內激素水平不同而發揮不同作用效果，而聯合應用其他藥物可以彌補此處不足。有研究[3,11,12]表明，麥角新堿作用時間長，可以加強子宮平滑肌電傳導，對子宮體和子宮頸收縮均有明顯促進作用；米索前列醇吸收快，作用時間長，在體內經轉化可作用于縮宮素受體從而增加縮宮素作用效果[13,14]。因此當縮宮素聯合應用麥角新堿或是米索前列醇時，可以通過藥物之間的協同作用，增強宮縮，治療產后出血效果顯著。米索前列醇還有擴張血管平滑肌的作用，對妊娠期高血壓產婦發生的產后出血具有明顯的治療效果[15]。同時，欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液）對胎兒無法正常娩出、宮縮乏力、胎膜早破等患者具有明顯的作用，其中它主要是通過刺激子宮使產婦的胎盤部位產生迅速收縮，達到止血效果[16]，具有推廣應用價值。

2.3 常用手術治療

當在產后出血控制不良而藥物治療效果不佳時，應在評估患者身體情況后，根據手術適應癥選擇合適的手術方式，挽救患者生命。

2.3.1 動脈栓塞治療

動脈栓塞治療主要是通過栓塞出血動脈迅速止血，預后好，可作為需保留生育能力患者的首選手術治療方法[17]。有指南和專家提出[18]，適時對產后出血患者應用血管內介入技術進行干預可以保留患者子宮，治療產后出血，在今后的臨床治療中可以多加嘗試。

2.3.2 B-Lynch 縫合術

針對子宮收縮乏力而手法按摩和藥物治療不佳的患者，若有保留生育能力的意愿，可以采用子宮B-Lynch 縫合技術。與以往廣泛使用的方法不同的是這種縫合法不使用紗布填塞，是機械性的對宮體加壓從而達到止血目的。這種手術方式減少了感染等并發癥的發生，并且還可避免子宮切除，保留患者生育能力[19]。

2.3.3 子宮切除術

針對出血過多保守治療已無效果或是發生羊水栓塞的患者需及時采取子宮切除術。切除子宮是治療產后出血最有效、最徹底的方法，但是患者術后無法再次生育，對產婦的身體和心理均會造成影響。

2.4 抗休克治療

止血治療不當導致的失血性休克是產后出血患者死亡的重要原因，因此要對發生出血的患者及時進行補液、輸血治療，維持患者血容量，防止失血性休克[2]。對于產后有出血傾向的產婦也要密切關注，適時采取治療防治休克。

2.5 抗感染治療

產后出血也是導致產褥期感染的重要因素，嚴重的產褥期感染治療不及時也可導致產婦死亡。產后出血發生后要及時應用抗生素、子宮收縮劑等，及時去除感染因素，提供支持治療，同時還要加強護理，增加產婦免疫力。

產后出血嚴重威脅孕產婦的生命，因此防治產后出血要貫徹于分娩前后，從身心等方面進行干預，做好產前、產時和產后的預防工作，對產后出血的產婦要及時采取措施，挽救產婦生命，降低產后出血的發生率及死亡率。本文作者根據閱覽和查詢的各文獻，綜合總結出這篇綜述，目的是為了整理出產后出血的預防和治療各項措施中的重要部分，希望各位醫務工作者在臨床診治中更加重視產后出血的預防以及更好更及時的正確處理產后出血，為孕產婦帶來更好的分娩結局。