近5 年中醫藥治療排卵障礙性不孕的研究進展

岳冰清，林寒梅，陳凡，陳琪珍

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧）

0 引言

在女性不孕癥中，排卵障礙性不孕約占25%～35%，是生育期婦女生殖健康的不良事件，而引起排卵障礙性不孕的原因有很多，常見的有下丘腦疾病，垂體疾病，卵巢疾病等內分泌疾病[1]。

中醫古籍中沒有直接記載排卵障礙不孕，但類似的記載卻散落在“不孕癥”“全不產”“斷續”等疾病中。在祖國醫學上，影響女性排卵病因以及其中的發病機制多種多樣，其中腎虛這一因素至關重要，而血瘀、肝郁、痰濕亦是影響女性排卵最終導致不孕的重要病因。《素問·上古天真論》：“二七二天癸至……故有子”，說明腎與生長發育、生殖密不可分。《景岳全書·婦人規》曰：“產育……，情懷不暢……則胎孕不受”，若情志不暢，肝郁氣滯以致沖任失和亦會導致不孕的發生。《傅青主女科·種子》：“婦人……痰涎甚多，不能受孕”，脾虛運化無力以致素體痰涎壅盛，而痰甚則又反過來影響氣血的運行，以致氣血運行不暢和沖任壅滯，最終導致不孕的發生。腎臟主藏精，人體正常有序的生長發育和生殖機能正常發揮離不開腎精的充盈，而卵子的發育和成熟亦與之息息相關，就像胎兒的生長發育離不開母體的營養供給。若腎精不足，則無法為正在發育的卵子提供足夠的糧草，以致卵子難以發育成熟；若腎氣不足，則無法為發育成熟的卵子提供足夠的運輸士兵，導致成熟的卵子難以排出，最終引起排卵障礙。排卵障礙除了要重視對腎臟的調理外，肝臟、脾臟功能的協調亦至關重要。肝藏血，腎藏精，肝主疏泄，腎主封藏，腎臟與肝臟緊密聯系，密不可分，只有腎精充盈、肝血充盛，才能使陰精足而外泄，從而促進卵泡的成熟、破裂和卵子的排出。若肝郁則導致腎臟藏泄功能失調，從而進一步導致氣血不和、沖任失調，使得卵子排出受阻而引起排卵障礙。因此，腎臟是本病的基本病機，而肝郁是排卵障礙的一大重要致病因素[2]。此外，脾虛而致氣血運行失調，痰涎壅盛于體，導致氣血瘀滯、沖任失調，亦是引起排卵障礙性不孕的一大病機。

對于排卵障礙性不孕的治療，現代醫學通常采用藥物促排的方法，藥物促排的機理主要是通過向雌激素對垂體和下丘腦負反饋機制的干擾，從而促進黃體生成素及卵泡雌激素的生成，進一步增加募集卵泡，進而促進卵泡生長[3]。促排藥物促進卵泡生長的效果是有目共睹的，但其高排低孕以及不良反應明顯的弊端也不容忽視。中醫藥在治療排卵障礙性不孕上以補腎為基本病機，在保障促進卵泡生長療效的同時有效的規避西藥促排的不良反應。本文收集了近5 年中醫藥通過不同方案和角度治療排卵障礙性不孕的文獻，對其研究進展展開綜述如下。

1 辨證論治

1.1 補腎益精

吳芳[4]認為腎精充盈，經脈調暢才能成功的孕育、排出卵子，因此自擬補腎助孕方補腎調經，治療上堅持以“補腎益精”為主，組方用藥也體現這一特點，大量的選用的補腎益精的藥物，如：熟地黃、桑寄生、菟絲子、女貞子、黃精、旱蓮草，同時還不忘兼顧活血化瘀、行氣解郁，如：生地、黨參、當歸、白芍、丹參、赤芍、陳皮、香附、川牛膝。方中補益腎精類的藥物能夠對內分泌的干預來調節腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，從而進一步促進卵泡的發育成熟和排出。黨參則起到補氣健脾的功效，因脾為后天之本，亦是氣血生化之源，補氣健脾有助于瘀滯的氣血、痰涎運化開來，氣血恢復運化則有助于卵子的排出；當歸、丹參、赤芍等活血藥物合用以助補血活血化瘀之功；而香附、陳皮等疏肝益氣之品與補血活血藥通用，使腎氣足、肝氣平、氣血盈，陰陽協調而促進卵泡排出。韓春艷[5]認為，在治療排卵障礙性不孕的過程中，要始終把控對腎陽的重視，腎陽是人體的一身陽氣之本，對推動和激發臟腑的各種機能有不可替代的作用。韓教授在此理論基礎上，自擬毓麟助孕方，在藥物的選擇上則大量選用溫補腎陽類的藥物，如：組成：菟絲子、杜仲、桂枝、川椒；同時不忘兼濟滋補腎陰，陰陽相互轉化，可為腎陽提供后備資源，如：鹿角霜、熟地、白芍；再加上補氣健脾的藥物以助氣血運化，如：人參、茯苓、白術；當歸、丹參、川芎、澤蘭則用于行氣活血補血，行氣藥與補血藥同用既能補益氣血，又能活血化瘀；炙甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏“補腎溫陽，活血化瘀，益氣調經”之功。

1.2 補腎活血

馬堃教授[6]認為在排卵障礙的眾多病機中，腎虛血瘀占重要的篇幅，其中腎虛是主要病理機制，血瘀則是主要病理表現。馬教授在治療排卵障礙性不孕上緊緊圍繞“補腎為主，活血為輔”這一指導思想。藥物的組成中，補腎類藥物占大部分，如：菟絲子、女貞子、枸杞子、仙靈脾，其次則是活血化瘀、疏肝行氣類藥物，如：當歸、丹參、澤蘭、蒲黃、香附，當歸、丹參、澤蘭、蒲黃四藥合用起到“補血活血化瘀”的功效，再加香附疏肝行氣，使氣血運行調暢。諸藥合用，補腎益陰，陰生陽長，從而達到補腎促排的療效，與此同時，兼顧行血活血化瘀。劉宇新[7]認為，對于排卵障礙性不孕的治療，應該從辨證論治著手，在治療的過程中既要重視補腎，同時還要兼顧活血化瘀。活血湯是劉教授治療排卵障礙性不孕的自擬方，方中以補腎類藥物為主，枸杞子、桑寄生、斷續、菟絲子、女貞子、骨碎補，活血類藥物為輔，如歸、雞血藤、澤蘭、牛膝。方中“桑寄生、續斷、菟絲子”三藥合用起到補腎助陽的作用，從而進一步促進卵泡的生長，“枸杞子、女貞子”二藥合用有利于滋養腎陰，為卵泡的生長、發育和成熟提供后備資源，“骨碎補、雞血藤、澤蘭、當歸、牛膝”合用共奏補血活血化瘀之功，全方多種中藥合用以達益腎活血之效，從而促進卵泡的發育、排出[8]。

1.3 補腎疏肝

閆月琴[9]認為，在治療排卵障礙性不孕的過程中，應該始終不能忘記“疏肝補腎、活血化瘀”的原則，在這一指導思想下，閆老師自擬中藥方治療本病，方中仍僅僅圍繞補腎為主這一原則，如：熟地、菟絲子、桑寄生、杜仲、肉蓯蓉、山茱萸，同時兼顧疏肝、活血，如：當歸、丹參、牛膝、白芍、香附，甘草為使藥。全方既補腎亦疏肝，同時加用當歸、丹參等活血類藥物，使得全方補腎而不滋膩。根據現代藥理學可證實，熟地、香附、菟絲子的應用對人體內雌激素水平的改變有很好的效果，而牛膝、杜仲、熟地等補腎類相關的中藥材則在增加子宮內膜厚度、促進卵泡的發育、改善內環境便于精子通過方面有其自身的優勢，從而提高受孕率[10-11]。韓延華[12]認為本病不能單純論虛，或單純論實，而是本虛標實，本為腎虛，標為肝郁，因此治療上應以“補腎疏肝、活血調經”為法，在總結自己多年臨床經驗的基礎上，韓教授自擬益腎調肝湯治療本病，全方大量選用補腎類、疏肝類和活血類的藥物，補腎類的有：熟地、枸杞子、巴戟天、山茱萸，疏肝類的有：白芍、香附，活血類的有：當歸、王不留行、通草、牛膝、桃仁、紅花、丹參，方中“熟地黃、山茱萸、菟絲子、巴戟天、枸杞子”既可滋補腎陰，亦可溫補腎陽，“白芍、香附”共奏疏肝理氣、養血柔肝之效，“牛膝”引藥直達病所，增強療效，“桃仁、紅花、丹參、王不留行、通草、當歸”行活血化瘀；全方配伍，共奏陰陽并濟，氣血雙調之功，促進先天生殖之力的成長，又可調理氣機、沖任而助孕。

1.4 補腎化痰

齊聰[13]教授的觀點與韓延華教授的觀點有相通之處，均認為本病不可單一論虛論實，在齊聰教授看來，排卵障礙性不孕的基本病機應當為虛實夾雜，久虛則致實。若脾腎虧虛，則氣血津液運行失調，易導致素體津液聚濕成痰，從而又反過來家中氣血運行不暢。氣血運行不暢又可致血瘀形成，痰瘀互結使得胞脈阻滯，對卵子的排出起到不利的作用。因此，對于排卵障礙性不孕，齊教授選擇自擬的中藥方來治療，在本方中，基礎方為四君子湯，再配伍“菟絲子、巴戟天”溫補腎中陰陽，“竹茹、半夏、陳皮”燥濕化痰，“當歸、川芎、三棱、莪術、水蛭”補血活血化瘀。曾倩[14]認為，治療本病既要重視補腎活血，又不能忘記化痰祛濕的重要性。腎中精血虧虛則進一步導致機體生殖功能低下，臟腑功能失調從而痰濕內生，痰濕影響氣血運化，以致血瘀，最終導致排卵不暢。臨床上不僅要重視補腎活血，化痰利濕也同樣重要，自擬中藥方補腎化痰活血，補腎類的藥物有：菟絲子、枸杞子、覆盆子、女貞子、杜仲、桑寄生，健脾化痰的有：蒼術、茯苓，活血的有：益母草、當歸、丹參、川牛膝，諸藥合用共奏補腎化痰活血之功。

2 中藥人工周期療法

陳湘宜[15]教授根據女性月經周期的生理特點來擬定不同的中藥方治療排卵障礙性不孕，根據不同時期不同的生理特點來制定中藥方，選方組藥都各不相同，以期能達到恢復患者正常的月經周期、促進排卵以及提高妊娠率的效果，這一方法也是中醫藥治療排卵障礙性不孕的一個比較大的趨勢。陳教授將女性的生理周期分為四個階段，不同的時期治療方藥各不相同。在卵泡期，陳教授以“補腎益精”為主，選擇了自擬的中藥方助孕湯，方藥組成：菟絲子、山藥、紫石英、桑葚、制首烏、枸杞子、覆盆子、巴戟肉、鹿角片、續斷、杜仲、當歸。在排卵期，陳教授的治療以“活血通絡”為主，選擇自擬的中藥方排卵湯治療，方藥組成：牛膝、丹參、柴胡、枳殼、路路通、三棱、莪術、澤蘭、赤芍、當歸、川芎、桃仁、紅花、桔梗、甘草。在黃體期，陳教授以“補腎益陰”為主，選擇了中藥固沖湯加減，方藥組成：菟絲子、熟地黃、女貞子、旱蓮草、枸杞子、覆盆子、巴戟肉、鹿角片、續斷、制首烏、桑葚、山藥。在行經期，陳教授以“補腎活血”為主，選擇了自擬的中藥方調沖湯治療，方藥組成：菟絲子、枸杞子、巴戟肉、續斷、覆盆子、首烏、山藥、當歸、雞血藤、茺蔚子、路路通、醋香附。

李靈芝[16]教授認為，治療排卵障礙性不孕，腎虛是關鍵，臨床上在補腎的同時要兼顧活血化瘀，在這一思想的基礎上，李教授和陳教授一樣將治療分為了四個時期，但兩人分法各不相同，李教授是將治療方法總共分為行經期、經后期、經間期、經前期四個時期。在行經期，李教授以“活血調經、重陽轉陰”為法，選擇自擬中藥方治療，該方以四物湯為基礎方，在此基礎上臨證加減，組方：生地黃、當歸、赤芍、川芎、益母草、澤蘭、桃仁、紅花；在經后期，李教授認為該期是陰長的階段，對卵泡的發育成熟以及子宮內膜的生長至關重要，該期在治法應以“滋陰養血、補益肝腎”為主，選擇了自擬的中藥方補腎一號方加減，方藥組成：菟絲子、女貞子、當歸、枸杞子、鹿角霜、白芍、川芎、生地黃、續斷、淫羊藿、雞血藤、茺蔚子、巴戟天；方中“枸杞子、菟絲子、女貞子”溫補肝腎之陰，“續斷、淫羊藿、巴戟天、鹿角霜”補腎助陽，“當歸、川芎、雞血藤、茺蔚子”行氣補血，活血化瘀；在經間期，李教授認為，該期是陰開始向陽轉化的階段，是成熟卵泡能夠順利排出的重要階段，也是治療排卵障礙性不孕的關鍵時期，在該期，治療應以“補腎益陰、行血活血”為法，選方在補腎一號方基礎上，在酌情加劉寄奴、丹參、路路通，以助活血化瘀之功，促進卵泡排出；若見卵泡發育遲緩者，酌情加用黨參等益氣藥材；若見卵泡成熟而不易排出者，則酌情加枳殼等破氣藥材；經前期：該期是陽長陰消，持續至重陽的階段，治療以“補腎助陽”為法，予補腎二號方加減，方藥組成上，既有溫補腎陽之品，如：菟絲子、杜仲，又有滋陰清熱之藥，如：苧麻根、墨旱蓮、阿膠、桑寄生、續斷、白芍、黃芩，再加上健脾益氣類的中藥調和氣血，如：黨參、麩炒白術、砂仁，全方在溫陽助孕之品中加入滋陰之品，有“陰中求陽”之意，使“陽得陰生而生化無窮”[17]。

朱穎[18]教授在治療排卵障礙性不孕方面有豐富的臨床經驗，教授根據月經各期中陰陽轉化、氣血盈虧的變化規律擬方。教授認為，在經后期應當以“滋補肝腎、益陰養血”為主，在這一治療原則下來促進卵泡的生長和發育，遂自擬卵泡湯治療本病，方藥組成上重用補腎益陰類中藥，如：黃精、制首烏、菟絲子、熟地、山萸肉、女貞子、旱蓮草、石斛，再加“葛根、麥冬”滋補陰液，“柴胡、陳皮、砂仁”疏肝行氣，于月經周期第7 天或撤退性出血的第7 天口服該方，一個周期為7 天；在經間期，則以“補腎助陰、活血化瘀”為法，從而促進卵子排出，臨床以自擬促排卵湯，連用7 天，并注意指導患者同房，藥物組成：丹參、皂刺、熟地、山萸肉、菟絲子、覆盆子、巴戟天、淫羊藿、紫石英、茺蔚子、赤芍、紅花、澤蘭、益母草、懷牛膝；在黃體期應酌情增加滋陰養血藥來促進黃體的發育，治療上應以“溫補腎陽，滋陰養血”為法，治療用方以黃體湯結合壽胎丸加減為主，方藥組成為：杜仲、桑寄生、菟絲子、首烏、黃精、山藥、肉蓯蓉、阿膠、黨參、續斷、白術、炙甘草；行經期則主要以“活血通經”為法，擬用經前方，方藥組成為:赤芍、紅花、澤蘭、香附、熟地、山萸肉、益母草、懷牛膝、柴胡、當歸、枳殼，月經周期前5 天服用此方。

3 針刺治療

鄭思晨[19]教授在治療排卵障礙性不孕上有多年的臨床經驗，鄭教授通過對自己多年臨床經驗得到了大量的臨床數據。通過對該數據的研究對比得出，腹針聯合中藥人工周期治療排卵障礙性不孕對比單純西藥治療，其療效前者明顯優于后者，尤其是在對改善患者排卵期子宮內膜的容受性和提高患者的排卵率上更為顯著。陳教授的腹針選穴：主穴（中院、下胺、氣海、關元），針刺地部引氣歸元；配穴（氣穴、水道、歸來），針刺人部。同時根據月經周期的時期變化選取不同的中藥組方，中藥治療是選用全國名老中醫李麗蕓教授的經驗方。卵泡期若以腎陽虛為主，根據這一原則，在補腎的基礎上還加用了雞血藤、當歸、牛膝以助活血之用，補腎的藥物有：菟絲子、淫羊藿、鹿角霜、熟地黃；若患者的癥狀以腎陰虛為主，則選用“旱蓮草、白芍、枸杞子、生地黃、女貞子、山萸肉”補腎益陰，配當歸補血活血；在排卵期，則在補腎的基礎上加用“黃芪、川芎”以助補氣行氣，從而促進卵泡的排出，補腎類的則選用：枸杞子、菟絲子、淫羊藿、紫河車、鹿角霜、熟地黃，活血類的有：當歸、牛膝、丹參；黃體期選方：太子參、熟地黃、桑寄生、川斷、旱蓮草、菟絲子、白芍、砂仁。月經周期前4 天不服藥。鄭教授在腹針聯合中藥人工周期療法治療排卵障礙性不孕上有自己獨特的切入點，根據自己多年的臨床經驗整理出的數據可表明腹針對于提高卵泡質量、誘導LH 峰出現、促進卵泡發育、促進卵泡破裂排出上有很好的療效[20]。

張永宏[21]教授治療排卵障礙性不孕則是運用通元針法，通元針法有賴教授四十年的臨床經驗基礎，在此基礎上，賴教授通過對經驗的整理在針灸理、法、方、穴的辨證施治中總結出自己的一套規律而提出的一種針法，該針法選取以任脈為主的腹部穴位和以督脈為主的背部腧穴，選穴：腎俞、命門、中極、關元、天樞、歸來、三陰交，通過督脈貫脊入腦，既能通調元神，又能使任脈連接于腎，以達調和臟腑、平衡陰陽之妙用，治療的重點在于調節全身氣血陰陽的功能。若瘀滯胞宮，則加用膈俞、膽俞以化瘀和血；若腎虛，則加用志室、太溪以攝精固腎；若痰濕內阻，則加用脾俞、足三里以調中化痰通絡。

陳麗容[22]教授治療排卵障礙性不孕則采用的是針刺與艾灸結合的方法，整個治療的療程為10～14d，在月經周期或撤退性出血的第5 天開始針刺，治療期間注意檢測卵泡的排卵情況，若卵泡順利排出則立即停止針刺。取穴：仰臥位取雙側血海、雙側足三里、雙側三陰交、雙側天樞、雙側子宮、關元，若側臥或俯臥位則取腎俞、肝俞、脾俞、三焦俞；兩組選穴隔天交替配合使用。針刺操作選用朱璉針法的手法。艾灸選穴：仰臥位時取神闕、關元，俯臥位時取足太陽膀胱經背俞穴，達到“溫經通絡、 補虛活血”的作用，既達到調理五臟六腑之經氣的作用，又能協調生殖內分泌功能，從而有助于卵泡的成熟發育、排出。

李久現[23]教授治療排卵障礙性不孕則是運用針藥結合的方法更為得心應手，針刺取穴：中極、關元、雙側子宮穴、雙側足三里、雙側三陰交，針刺的時間從月經周期的第10 天或是撤退性出血的第10 天開始，每日治療1 次，一個周期需要總共連續治療10 天；中藥則是選擇了自擬的中藥方補腎活血湯，方藥的選擇上既重視補腎又不忘疏肝活血，補腎類藥物有：菟絲子、淫羊藿、覆盆子，疏肝活血的有：柴胡、香附、赤芍、當歸、澤蘭，甘草為使；用法：在月經周期或撤退性出血的第5 天開始服用，一個周期總共需要服用10 天。實驗研究證明針灸針刺能夠有效改善低雌激素水平，降低高促性腺激素水平[24]。

4 結語

中醫藥治療排卵障礙性不孕的方法百花爭妍，各家都有其自身獨特的優勢，但總體而言是以補腎為基本治療原則。不論是中醫辨證論治、中藥人工周期，還是針藥結合、艾灸、埋線等，在促排卵的療效上都是有目共睹的。但由于目前中醫治療排卵障礙性不孕的診斷標準、療效評價標準尚未規范化，缺少大樣本臨床研究等諸如此類的問題仍有待解決，因此，在規范化治療排卵障礙性不孕上仍有很長的一段路要走，需要更多的動物實驗以及臨床的歸納、總結，以更進一步加強對排卵障礙性不孕的認識。