神經阻滯麻醉下外固定架治療高危老年股骨粗隆間骨折的療效分析

曾子騰，楊昆，袁煒慶，周游,惠桂生，雷云,廖俊城

（1.廣西骨傷醫(yī)院骨一科，廣西 南寧；2.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧）

0 引言

髖部骨折是發(fā)病率僅次于脊柱壓縮性骨折的老年骨質疏松性骨折，股骨粗隆間骨折約占髖部骨折的50%[1]。患者常伴有嚴重的基礎疾病，保守治療并發(fā)癥多，死亡率高。有研究統(tǒng)計其1年內死亡率高達30%[2]，而系統(tǒng)住院治療可將死亡率降至2.3%-13.9%[3]，因而手術治療已成為髖部骨折治療的共識。粗隆間骨折常選擇內固定治療，但內固定手術耗時長、出血多、麻醉要求高、下肢深靜脈血栓及肺栓塞風險大，限制了麻醉和手術的及時進行。此時，對于心肺功能差難以耐受手術的高危老年股骨粗隆間骨折，外固定架固定手術成為了一種合適的選擇。

伴有心肺功能不全、血流動力學紊亂、合并腦卒中后遺癥等疾病的高危老年患者，全麻或者硬膜外麻醉風險大甚至無法進行，并常出現(xiàn)麻醉后認知功能障礙，故而有研究選擇局麻下行外固定架手術治療，但是局部麻醉下只能麻醉皮膚及骨膜，麻醉效果欠佳，伴隨著難以忍受的疼痛，往往容易出現(xiàn)疼痛并發(fā)癥、甚至誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥、危及生命[4]。而隨著B 超定位及神經刺激儀在麻醉科的普及，外周神經阻滯麻醉效果更加確切，腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯麻醉在下肢手術的應用越來越多。

因此，腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯麻醉下行外固定架治療高危老年股骨轉子間骨折成為一種合適的選擇，筆者自2015 年6 月至2018 年6 月應用該方法治療合并基礎疾病的高風險老年股骨轉子間骨折病人22 例，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年6 月至2018 年6 月應用該方法治療我院的合并基礎疾病的高風險老年股骨轉子間骨折病人共22 例，其中男7 例，女15 例，年齡從71-92 歲，平均年齡79.86 歲；患者均合并有嚴重基礎性疾病，而具有全麻或硬膜外麻醉的相對或絕對禁忌癥，其中合并冠心病7 例，合并高心病6 例，合并肺心病4 例，合并糖尿病6 例，合并有腦卒中后遺癥11 例，多數(shù)病人有長期抗凝藥物服用史；均為滑倒所致骨折，排除腫瘤所致病理性骨折，骨折按Evans 分型Ⅰ型3 例、Ⅱ型6 例、Ⅲ型9 例、Ⅳ型4 例。術前按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA 分級Ⅲ型14 例，Ⅳ型8 例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

所有病人完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶、心電圖、心臟彩超、下肢血管彩超、肺部及頭顱CT 等檢查，控制血糖、血壓，無需停用抗凝藥，禁食4 小時、禁飲2 小時，術前30 分鐘使用抗生素。記錄待手術時間。

1.2.2 麻醉方法

進入手術室后予面罩給氧，心電監(jiān)護，乳酸鈉林格液建立靜脈通道，取健側臥位后，在超聲引導下行腰叢及坐骨神經阻滯麻醉，約30 分鐘后行VAS 疼痛視覺評分，必要時加用咪唑安定、舒芬太尼靜脈輔助鎮(zhèn)痛。

1.2.3 手術方法

麻醉滿意后，患者取平臥位，患側墊高約5cm，常規(guī)消毒鋪單，持續(xù)牽引患肢復位并糾正內外翻畸形，C 臂透視示骨折復位滿意后，分別取2 枚2.5mm 克氏針緊貼股骨頸上下緣與股骨干呈約55°角及30°放置于體表，C 臂透視定位確認后使用記號筆標記體表投影，使用2 枚2.5mm 克氏針取前傾角約10°分別于2 處標記處從股骨外側壁打入股骨頸，C 臂透視正側位確認克氏針位置后，改用6.0mm 外固定針從克氏針通道打入股骨頸內，直達距股骨頭關節(jié)面約0.5cm；再于股骨干中段外側垂直于股骨干軸線平行打入3 枚外固定針，C 臂透視再次確認骨折及外固定位置滿意，酒精紗布包扎釘?shù)揽冢g畢。記錄手術時間，手術失血量，術中再次行VAS 疼痛視覺評分。

1.2.4 術后處理

術后心電監(jiān)護，術后當天再次使用一次抗生素，術后4 小時即可在口服止痛藥止痛下行股四頭肌鍛煉、下肢關節(jié)屈伸功能鍛煉等，術后第二天坐立，術后第4 天左右在保護下站立。術后常規(guī)抗凝，及時傷口換藥，勤翻身、拍背，及時定期復查拍片、復查下肢血管彩超、凝血功能、血常規(guī)等。記錄患者術后譫妄、坐立/下地時間、住院天數(shù)、肺部感染/釘?shù)栏腥?下肢深靜脈血栓、骨折愈合時間等麻醉及手術并發(fā)癥。

1.3 觀察評估指標

術前評估待手術時間，術中評估麻醉后30 分鐘VAS 疼痛視覺評分、術中VAS 疼痛視覺評分、手術時間、術中失血量，術后及時復查拍片、下肢血管超聲，評估患者下地時間、住院天數(shù)、肺部感染/釘?shù)栏腥?下肢深靜脈血栓、術后譫妄等手術及麻醉并發(fā)癥，術后半年內每月復查拍片、下肢血管超聲，評估骨折愈合時間、下肢深靜脈血栓、外固定松弛等，以后每3 個月復查，并采用Harris 髖關節(jié)評分系統(tǒng)評價髖關節(jié)功能。VAS 疼痛視覺評分分值在0-10 分，規(guī)定評分0-3 分為優(yōu)（患者無疼痛感），評分在4-7 分為良好（偶有疼痛或輕微疼痛），評分在8-10 分為差（疼痛明顯）。Harris 髖關節(jié)評分系統(tǒng)包括疼痛44 分、功47 分，畸形4 分，活動范圍5 分，總分100 分，90-100 分為優(yōu)，80-90 分為良，70-80 分為一般，低于70 分為差。

2 結果

所有患者獲得隨訪，隨訪時間3-12 個月，平均9.3 個月。術前待手術時間為18-48 小時，平均26.56 小時；麻醉半小時時疼痛視覺評分4 例3 分，4 例1-2 分，其余都為0 分；手術中疼痛視覺評分2 例3 分，3 例1-2 分，術中加用鎮(zhèn)痛藥，其余都為0 分；手術持續(xù)時間為15-60 分鐘，平均為20.68 分鐘；術中失血量平均約22.47mL；常規(guī)術后4 小時即可在口服止痛藥下活動患側下肢，術后第二天即可、坐立，第4-7 天下地站立；住院天數(shù)為5-10 天，平均住院天數(shù)7.1 天；術后出現(xiàn)2 例釘?shù)姥装Y，經加強換藥后好轉，術后出現(xiàn)2 例肺部感染，無下肢深靜脈血栓，術后有1 例出現(xiàn)腦梗塞，加用鎮(zhèn)痛藥者1 例出現(xiàn)術后譫妄，術后8 個月1 例患者因其他基礎疾病死亡；所有患者均一期愈合，骨折愈合時間為3-4 個月，平均3.17 月。末次隨訪Harris 髖關節(jié)評分：優(yōu)14 例，良6 例，一般2 例，優(yōu)良率90.1%。

3 討論

老年轉子間骨折為常見的骨質疏松性骨折，常由居家滑倒即可引起，由于老年人基礎疾病多，長時間臥床后易出現(xiàn)肺炎、褥瘡、血栓等并發(fā)癥，死亡率極高，盡早手術已形成共識,美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）推薦髖部骨折黃金手術時間為24 小時-48 小時以內[5]。常用手術方式有鎖定鋼板、動力髖螺釘（DHS）、股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）等[6]，而PFNA 逐漸成為內固定治療轉子間骨折的金標準而首選[7]，但是內固定具有創(chuàng)傷大、手術時間長、術中失血量大等缺點，對麻醉及病人身體條件要求高，術前檢查及調理時間延長，增加了待手術時間，增加了手術風險。而盡早手術則能顯著降低患者的死亡率[8]，且擴髓及髓內釘植入髓腔，增加了脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞等風險。故而對于高危老年轉子間骨折病人，外固定架固定成為了一個合適的選擇。外固定架具有創(chuàng)傷小、手術時間短、操作簡單、出血少、多維立體固定等優(yōu)點，可支持早期免負重或低負重功能鍛煉，便于病人早期翻身、坐立、下地鍛煉，減少肺炎、血栓、褥瘡等臥床并發(fā)癥的發(fā)生[9]。在筆者的病例除早期手術不熟練，時間達60 分鐘以外，后期病例皆可在半小時以內完成，減少了手術對病人的打擊；術后無一例深靜脈血栓形成，只有一例再發(fā)腦梗塞，顯著減少了圍術期死亡風險。

外固定架固定也有其缺點，其常選擇手法牽引復位，難以對骨折端進行完美復位；外固定架釘存留一般需4-6 個月，長期院外護理，難以保持釘?shù)揽谇鍧崳菀壮霈F(xiàn)釘?shù)揽谘装Y，甚至出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆欢數(shù)来┻^股骨外側肌群，在髖膝關節(jié)屈伸活動時，容易出現(xiàn)疼痛，進而影響患者功能鍛煉；老年轉子間骨折病人往往合并有嚴重的骨質疏松，外固定針對于骨質的把持力相對弱于內固定螺釘，存在退針風險，且外固定髓外固定螺釘切割高于隨內固定，故而部分患者在術后可能出現(xiàn)外固定針松弛、髖內翻等并發(fā)癥[10]，有研究報告[11]，可通過靠近股骨距打近端螺釘、螺釘盡量貼近股骨頭關節(jié)面、增加螺釘數(shù)量、術后穿釘子鞋、延遲負重鍛煉時間甚至延長臥床時間等方法來減少螺釘松弛、髖內翻的發(fā)生，但其對手術醫(yī)師的要求較高，且可能增加肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等風險。

老年高危轉子間骨折病人常合并有多種基礎疾病，術前ASA評分常達Ⅲ-Ⅳ級，手術麻醉風險大，部分腦卒中偏癱患者、或合并中重度心肺腎功能不全患者，具有全麻及腰麻相對或絕對禁忌癥，全麻后發(fā)生術后譫妄、再發(fā)腦卒中、深靜脈血栓、肺部感染等風險大[12]，而腰麻后可能出現(xiàn)硬膜外血腫壓迫神經，且對于使用抗凝藥物的患者，血液處于低凝狀態(tài)，禁忌腰麻[13]。亦有學者選擇在局麻下行股骨轉子間骨折外固定架手術治療，但是局部麻醉僅麻醉皮膚及骨膜，術中仍有痛感，需加用較大劑量鎮(zhèn)痛或靜脈全麻藥，增加的麻醉并發(fā)癥的同時，因疼痛也增加了血壓升高性血管事件、腦梗塞等疼痛并發(fā)癥的發(fā)生[4]。此時選擇腰叢+坐骨神經阻滯麻醉能有效的降低以上風險的發(fā)生，并且能得到良好的麻醉效果，且外周神經阻滯術后無需禁食且排尿不受影響，可提供9 小時左右的鎮(zhèn)痛，利于術后早期功能鍛煉及恢復[14]。有研究提示，腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯具有起效迅速，血流動力學穩(wěn)定，術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，更適于老年股骨粗隆間骨折病人的手術麻醉[15]。

因而在治療方式的選擇上，更主要的決定因素在于患者的身體狀況。平素身體健康的老年病人，可在全麻或者腰麻下行內固定手術治療，但對于基礎疾病多的高危老年病人，以挽救生命、降低死亡率為第一要素，此時，神經阻滯麻醉下外固定架治療是一種更好的選擇。

綜上所述，腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯麻醉下行外固定架治療高危老年股骨轉子間骨折具有手術準備時間短、術中操作時間短、術中失血量少、術中鎮(zhèn)痛效果確切、術后快速康復、功能恢復良好、手術及麻醉并發(fā)癥少等特點，對于高危老年股骨轉子間骨折患者特別是治療合并腦卒中風險、血流動力學紊亂、心肺腎功能較差的病人，是一種安全、可靠、有效并且能挽救生命、提高生活質量的治療方法。