李宇衛教授使用蓯蓉牛膝湯治療腰椎退變性疾病經驗介紹

馬福春,李宇衛

（南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州）

0 引言

李宇衛教授在中醫治療腰椎退變性疾病、強直性脊柱炎等方面有獨到的經驗，其提出的運用祛風補腎之法治療強直性脊柱炎，補益脾胃之法治療下腰痛獲得了廣泛的認可。李師用方傳承經典，卻不拘泥于經典，其運用蓯蓉牛膝湯治療腰椎退變性疾病就是很典型的例子。

腰椎退變性疾病屬于脊柱外科一種常見和多發病，其種類較多，包括腰椎間盤突出，腰椎管狹窄癥等[1]，臨床表現主要為下腰痛、下肢牽痛、間歇性跛行等，發病時疼痛劇烈，難以有效緩解。而李宇衛主任使用蓯蓉牛膝湯加減在治療腰椎退變性疾病時，能有效緩解疼痛并改善患者病情，其良好的臨床療效也得到了患者們的認可。

1 病因病機

腰椎退變性疾病屬于中醫“腰痛病”、“痹癥”范疇，《諸病源候論。腰背病諸候》認為，腰痛病是由于“腎經虛，風冷乘之”，“勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也”，強調腰痛病病因內傷腎虛，外感風寒諸邪，或因勞役所傷致氣血瘀阻，經脈痹阻不通，不通則痛。李宇衛教授根據多年的臨床經驗，認為多數患者腰痛內傷與外感并存，內傷為本，外感為標，本虛標實，在治療時，應仔細問診，辯清證型而論治。

2 辨證分型

針對腰痛病的辨證分型，各代醫家都有自己不同的見解。李宇衛教授通過精研眾多醫家典籍，并結合多年的臨床經驗，將腰椎退變性疾病的中醫辨證分型歸納為下列四種：腎虛精虧證、氣滯血瘀證、濕熱內蘊證、風寒濕痹證，并靈活運用蓯蓉牛膝湯加減化裁，從而達到辨證論治的目的。

3 組方方解及臨證加減

蓯蓉牛膝湯出自《三因極一病證方論》卷五：“治肝虛為燥熱所傷，脅并小腹痛，腸鳴溏泄，或發熱，遍體瘡瘍，咳嗽肢滿，鼻鼽。肉蓯蓉（酒浸）、牛膝（酒浸）、木瓜干、白芍藥、熟地黃、當歸、甘草......煎七分，去滓，食煎服。筋痿腳弱，鎊鹿角屑同煎。”李師常講臨床用方不可拘泥于成方，應根據臨床需要，根據各藥的四氣五味、歸經配伍等來擬方。而蓯蓉牛膝湯就是李師通過多年的臨床實踐總結出來的治療腰椎退變性疾病的眾方之一。蓯蓉牛膝湯主方方藥組成：肉蓯蓉15g、懷牛膝15g、熟地黃15g、全當歸15g、白芍藥10g、生甘草10g、宣木瓜15g。方中肉蓯蓉及懷牛膝為君藥，肉蓯蓉歸腎、大腸經，性溫，味甘咸，具有益腎、填精之功；懷牛膝歸腎、肝經，性平微寒，味甘酸苦，具有補肝腎、散惡血之效。李師認為腰椎退變性疾病之本皆為腎虛之責，治療該類疾病應首重補腎，因此用肉蓯蓉及懷牛膝作為君藥以治主證。現代藥理學研究表明，肉蓯蓉中提取出來的D-甘露醇、半乳糖醇等成分具有脫水利尿通便、抗疲勞、抗氧化抗衰老、免疫調節等功能[2]；懷牛膝具有抗凝血、活血化瘀的作用，而其中提取出的皂苷類化合物具有抗炎鎮痛的作用[3]。腰椎退變性疾病的疼痛主要是由于炎癥刺激或者機械壓迫導致水腫引起的，而肉蓯蓉及懷牛膝的脫水、抗炎鎮痛及活血的作用也在臨床治療腰痛病的患者身上得到了良好印證。主方中熟地黃、全當歸為臣藥，出自《景岳全書》卷五十一中的“當歸地黃飲”，具有滋陰補腎，活血止痛的療效，善治腎虛腰膝疼痛，下肢痿軟無力。現代藥理學研究業已證實熟地黃具有促進造血及抗疲勞的作用[4]。而當歸則具有抗血小板凝集、抗血栓的作用[5]。兩藥相互配伍，可有效預防一些高齡患者因腰痛久臥時并發血栓的風險。方中白芍藥及生甘草為使藥，出自《傷寒論》29 條之下，原文謂“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急......更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，方中白芍與甘草以1:1 的藥量相配是為芍藥甘草湯的組成部分，共奏柔肝舒筋、緩急止痛之功效。白芍中提取出的白芍總苷類藥物具有抗炎、鎮痛、松弛骨骼肌的作用[6]，而甘草的藥理學研究則表明其具有抗炎、解痙之效，二藥合用有明顯的協同抗炎鎮痛及解痙作用[7]。而木瓜作為全方的使藥，不僅有舒經活絡止痛的作用，更是在總體上與牛膝一起共奏引經之效。清代著名醫家尤在涇在《醫學讀書記》中說：“兵無向導，則不達賊境；藥無引使，則不通病所”。因此木瓜與懷牛膝的配伍在全方中起到了畫龍點睛的效果。其兩藥的配伍出自《三因極一病證方論》卷三，可固腎氣，活血，壯筋絡。而李娜[8]等人的研究則表明木瓜也同樣具有抗炎鎮痛的作用。總結該方。我們不難看出李宇衛教授選方的精妙，整方選藥皆為性溫或微寒之藥，溫藥具有鎮痛的作用，而性微寒的藥物則具有消炎之功。方中各藥藥味或甘或酸或平，味甘者緩急止痛，味酸者舒經活絡，味平者調和諸藥性。而其歸經的配伍也是體現出中醫的整體觀念，君藥主腎經而補腎固元；臣藥主入肝經，肝腎同源，肝血旺則腎精足。佐藥白芍歸肝、脾經，甘草歸心、脾、肺、胃經，兼顧五臟六腑。而使藥則其引藥入而培先后天之本的佐用。李宇衛教授結合四氣五味、藥物歸經配伍以及君臣佐使相互搭配，整合包括蓯蓉牛膝湯、當歸地黃飲、芍藥甘草湯以及木瓜牛膝丸在內的四大經典名方，結合辨證論治和整體觀，總結出了該方在腰椎退變性疾病方面治療的臨證加減應用。該方無論是從中醫方面的整體觀入手以補腎為本，緩急止痛為輔、還是從西醫所講的對癥治療：抗炎、解痙、鎮痛，均能達到減輕或者消除腰椎退變性疾病所引發的疼痛等一系列并發癥狀。

李宇衛教授根據多年的臨床經驗，總結了蓯蓉牛膝湯在治療腰椎退變性疾病時的臨證加減，因李宇衛教授認為腰椎退變性疾病之本皆為腎虛之責，而作為主方之君藥肉蓯蓉、懷牛膝共奏補腎填精之功，因此腎虛精虧證不作細表。臨床上若疼痛劇烈者，可加烏梢蛇10g、雞血藤15g 祛痹活血；氣滯血瘀者加枳殼10g、丹參10g、川芎6g 理氣活血化瘀；濕熱內蘊者秦艽10g、防己10g 退熱祛濕；風寒濕痹者加獨活10g、威靈仙15g、法半夏6g 祛風勝濕，散寒除痹。

4 病案舉隅

患者何某，女，51 歲，2018 年10 月10 日初診。主訴：腰痛伴間歇性跛行2 月余。現病史：患者2 月余前家務后出現腰部疼痛，并伴有間歇性跛行，行走100m 左右即感腰部疼痛難忍，蹲下休息片刻后可緩解，陰雨潮濕天氣時腰痛明顯加重。近1 周來患者自覺癥狀較前加重，且行走50m 左右腰部疼痛明顯，攝腰椎CT示：L5/S1 椎管狹窄；腰椎退變。患者遂至李教授門診就診。查體：脊柱無明顯側彎畸形，腰椎生理曲度存在。L5/S1 棘突，兩側棘旁壓痛、叩擊痛（+），下肢無牽痛及放射痛。直腿抬高試驗左側50°（+），右側70°（-）。雙下肢皮膚感覺正常，雙下肢肌力正常。雙側跟腱反射及膝腱反射對稱無異常。鞍區無麻木，病理征未引出。結合患者病史、體征、輔助檢查，患者的腰椎管狹窄癥診斷非常明確。李宇衛教授仔細詢問病史后得知患者絕經1 年。病機分析：患者1 年前絕經，腎氣虛衰，且常因家務勞役傷腎，且反復損傷、慢性勞損，易受風寒濕邪侵襲致邪祖經絡，氣滯血瘀，營衛不和，以致腰腿筋脈痹阻而出現疼痛。結合患者舌質淡，苔白滑，脈沉緊，辯證當屬風寒濕痹證。治法：祛風除濕，溫經通絡，兼以補腎。方選蓯蓉牛膝湯加減。具體方藥如下：肉蓯蓉15g、懷牛膝15g、熟地黃15g、全當歸15g、白芍藥10g、生甘草10g、木瓜15g、獨活10g、威靈仙15g、法半夏6g。予方7 劑，并囑患者加強腰背肌功能鍛煉。2018 年10 月17 日患者二診，腰痛較前減輕，囑患者臥床休息為主，注意腰部保暖。并繼予原方14 劑。2018 年11 月02 日患者三診，腰痛癥狀好轉，且可正常行走300 米左右，觀患者舌淡苔白，脈稍沉細，辨其腎陽虧虛，原方加鹿角膠6g、菟絲子6g 溫補腎陽再予7劑。2018 年11 月09 日患者四診，自訴腰部疼痛較前明顯好轉，無明顯間歇性跛行，囑其認真鍛煉，注意休息，加強腰部保暖，免受風寒。

5 小結

蓯蓉牛膝湯治療腰椎退變性疾病是李宇衛教授根據多年的臨床經驗，并精研各醫家典籍整合而來的古方新用，并在保守治療腰椎退變性疾病方面取得了顯著的療效。蓯蓉牛膝湯組方配伍精當，立足于中醫的整體觀念，以補腎為本，兼以緩急止痛，標本兼顧，并涵蓋西醫對癥治療，是治療腰椎退變性疾病的有效方法之一。筆者有幸師從李宇衛教授，獲益匪淺。