綜合性醫院應對新型冠狀病毒肺炎感染管理實踐

宋敏，吳曉英

（重慶醫科大學附屬永川醫院醫院感染管理科，重慶）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）是2019 年12 月底出現在武漢的一種新發傳染病[1]，隨后疫情在全國范圍內流行。2020 年1 月20 日，中國疾控中心將該病納入按甲類傳染病管理的乙類傳染病[2]。疫情形勢嚴峻，綜合性醫院成為疫情防控的主戰場。國內綜合性醫院大多建在人口密集地區，在疫情防控期間，仍需承擔其他普通患者的診療工作。在此種情況下如何避免疫情傳播，目前國內尚無可借鑒的成功模式。因此，醫院感控部門面臨著前所未有的挑戰。重慶醫科大學附屬永川醫院作為新型冠狀病毒肺炎定點收治醫院，結合國家有關規范、指南和循證醫學資料，采取一系列防控措施，在疫情防控一個月后，全院實現了新冠肺炎零感染。現將管理經驗介紹如下。

1 一般資料

重慶醫科大學附屬永川醫院為一所三級甲等綜合性醫院。為應對疫情爆發后的患者就診需求，該院將獨立的感染科大樓和另一棟獨立內科大樓改建為隔離病區，共設立床位150 張，其中感染科大樓床位68 張（負壓病房床位18 張），獨立內科大樓床位82 張，用于確診患者的收治。截止2020 年3 月11 日，該院累計收治確診患者90 例，目前已出院85 例，在院5 例，無死亡病例。

2 防控措施

2.1 構建防控體系，實現統一指揮

成立新冠肺炎防控領導小組，建立防控救治組、醫院感染控制組、消殺指導工作組等。依據國家相關防控指南，制定消毒隔離制度、醫院感染防控方案等，規范了預檢分診、發熱門診、隔離病區的分區及診療流程。

2.2 改建隔離病區，進行合理分區

將感染科大樓和另一棟獨立內科大樓改建為隔離病區，重新劃分清潔區、潛在污染區和污染區，不同區域間設置緩沖區，標識清楚；設置沐浴房，醫務人員完成工作后回清潔區前，需沐浴后方能進入清潔區；劃分工作人員、患者通道，通道無交叉；設置醫療廢物收集、轉運通道，潔污無交叉。對病區進行功能劃分：感染科大樓1 樓設為特殊發熱門診及隔離留觀室、2～5 樓設為隔離病房，負壓病房用于重癥患者的收治。獨立內科大樓全部設為隔離病房。

2.3 開展多元化培訓，樹立醫護人員標準防護意識

采取院科兩級培訓，各級各類人員均參與培訓。為避免人群聚集，院級培訓多采用分批次集中培訓、一對一指導、現場指導等方式，或通過“釘釘”、“微信”平臺發送培訓視頻等。集中培訓時控制參訓人員數量，室內開窗通風，參訓人員佩戴口罩，座位分散。培訓內容為：手衛生、防護用品穿脫、日常消毒等。制定醫用防護用品穿脫流程考核表，各科室分批次培訓、考核，以提高新冠肺炎防控能力。重點關注發熱門診及隔離病區醫務人員職業防護能力培訓，新上崗人員考核合格后方能上崗。

2.4 重視日常消毒，避免交叉感染

2.4.1 空氣消毒

由于隔離病區周邊緊鄰行政樓、普通住院大樓和居民住宅樓，隔離病房持續開窗通風對周邊環境可能存在一定安全隱患。因此，隔離病房采用人機共存的空氣消毒機持續消毒，每日開窗通風3次，每次30min，通風完畢后關閉窗戶，并作好記錄。

普通病區及診室盡量保持開窗通風，如無持續通風條件的，每日至少應通風2 次，每次不少于30min；無通風條件的，使用人機共存的空氣消毒機持續空氣消毒。

2.4.2 診療物品及環境物表消毒

發熱門診和隔離病區疑似或確診患者應盡量使用一次性醫療用品，聽診器、血壓計等用75%乙醇擦拭消毒；復用診療器械做好“特殊感染”標識，送消毒供應中心統一處理；移動DR、超聲檢查設備等，由醫技科室使用消毒濕巾擦拭消毒，隔離病區工作人員負責監督指導。環境物表的清潔消毒使用1000～2000mg/L 含氯消毒液擦拭，每天3 次，由護士完成；鼠標、電梯按鈕等高頻接觸表面采用75%乙醇擦拭，每天2 次；組建消毒工作組，負責疑似或確診患者轉運時的環境物表、轉運工具的噴灑消毒；醫院其他區域的消毒工作由后保科安排人員完成，要求全院無遺漏。

普通病區及診室環境物表使用1000mg/L 含氯消毒液擦拭，每天2 次，由清潔工人完成；高頻接觸物體表面使用75%乙醇每天擦拭2 次，聽診器等用75%乙醇擦拭，做到一用一消毒，由工作人員完成。

2.5 做好職業防護，保證人員安全

2.5.1 防護用品分級管理

本次疫情發生以來，各地均存在防護用品告急的情況。為達到既節約防護用品，又最大限度保護工作人員的目的，該院根據國家衛健委出臺的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》[3]，制定了《新型冠狀病毒染醫用防護用品分級管理方案》，明確不同工作區域和暴露風險的防護用品使用等級，重點保障隔離病區、發熱門診等科室防護需求，同時保障普通病區及診室醫務人員合理防護需求。

2.5.2 重視防護用品穿脫實踐技能

開展防護用品穿脫分級培訓，使參訓人員盡快掌握防護用品穿脫技術，避免因防護不當造成的感染風險。對不同崗位培訓方法不同，具體做法是：①發熱門診、隔離病區的培訓主要由院感科負責，實行分批次集中培訓，培訓時采用現場講解和演示防護用品穿脫步驟的方式，培訓完成后參訓人員需進行防護用品穿脫技術考核，并一一評價，考核合格方能上崗；②普通病區人員的培訓主要由科室院感小組負責，主要通過觀看防護用品穿脫視頻等方式進行，培訓后進行考核，考核成績上交院感科。

此外，隔離病區按樓層設置防護用品穿、脫通道，指定專人負責指導，尤其需注意脫防護用品時對內層衣物和皮膚的污染。重視行為屏障，即使在清潔區，也應佩戴口罩、規范手衛生等。

2.6 執行“五早”措施，防止疫情擴散

2.6.1 預檢分診和發熱門診管理

對預檢分診和發熱門診進行流程重建，對人行通道和車行通道進行隔斷改造。將篩查關口前移，在住院部大門處設置預檢分診點，安裝智能體溫監控系統，對進入醫院的所有人員進行發熱篩查；設立特殊、普通發熱門診和兒童發熱門診，實行發熱門診24 小時值班制度。每日增派人員引導門診患者就診：凡體溫≥37.3℃者，如發熱病因明確，且無可疑接觸史者引導至普通發熱門診就診，疑似感染者引導至特殊發熱門診。

2.6.2 普通病區管理

在日常診療活動中，醫生應主動詢問患者發病前14 天內的可疑暴露史，對住院患者疑似病例做到早發現、早報告、單間隔離，防止疫情蔓延。病區設置過渡病房和臨時隔離病房：新入院患者在過渡病房觀察3 天無發熱伴呼吸道癥狀者，轉入普通病房；疑似患者應立即轉至臨時隔離病房，通知醫務科、院感科等進一步處理。

2.7 加強人員管理，降低院內傳播風險

2.7.1 患者及陪護人員管理

對疑似和確診患者分開安置，疑似患者單間隔離，經病原學確診患者同室安置，床間距應≥1.2 米。患者需前往醫技科室檢查時，使用院內專用路線，提前電話通知相應科室做好防護、隔離準備，同時通知保衛人員安保、消殺工人沿途消殺。隔離病區不設陪伴人員。普通病區限制陪護及探視，實行一床一證，陪護人員憑陪伴證和有效身份證明進入醫院。加強患者和陪護人員流行病學篩查和體溫監測，完善記錄：①住院患者及陪護人員由管床醫生、護士負責監測；②門診患者及陪同人員的監測，白班由門診預檢分診處完成、夜班由急診科預檢分診處完成。

2.7.2 職工管理

落實職工健康監測工作，全院職工需每日在釘釘系統內錄入本人健康數據和當日體溫，預防保健科負責監管。醫院職工到職能科室、食堂等清潔區域禁止穿工作服或其他防護用品。嚴禁在食堂聚集就餐。

隔離病區工作人員禁止在污染區、半污染區進食或飲水，離開清潔區前，應沐浴更衣，并進行口腔、鼻腔及外耳道的清潔。完成隔離病區工作回集中駐地的醫務人員，應注意以下細節：執行分餐制，禁止私自購買食物;休息期間做到不串門、不外出、不聚集、不會客；將個人房間劃分為相對污染區與清潔區，每日回房間后將外出衣物懸掛在相對污染區，外出鞋擺放在房間門口；重視手機消毒和手衛生，回房間后使用速干手消毒劑對手機進行消毒處理，使用流動水洗手。

3 討論

新冠肺炎為新發傳染病，主要通過飛沫、接觸等途徑傳播，人群普遍易感[4]。目前已知新冠肺炎存在無癥狀感染者或影像學無異常者。文獻報道，首次就診無發熱癥狀患者達到56%、初診時CT 檢查未發現異常者達到23.9%[5]。因此，患者甄別難度大，增加了防控壓力。

目前，國內對感控工作長期不夠重視，感控措施落實欠佳。要想打贏這場病毒攻堅戰，就必須改變原有管理模式，做到全院一盤棋，人人參與感控。自疫情暴發以來，國家衛健委已相繼出臺了一系列規范指南，使醫院對新冠肺炎的診治、日常消毒、防護用品穿脫等有章可循，但也不應一味照搬，而應結合醫院實際，制定可操作性強的方案、措施及流程，可提高臨床執行力。而隨著對新冠肺炎認識的深入，各種防控措施也隨之更新，院感科應時刻關注新出臺文件，并在實踐中不斷發現問題，隨時更新措施，用于指導臨床防控。

正確使用個人防護用品，是減少醫務人員感染的關鍵措施。但部分醫務人員存在著防護誤區，如防護服和隔離衣疊穿、戴雙層口罩等，而過度防護和防護不足均存在增加感染的風險[1]。因此，加強職業防護知識培訓至關重要。培訓應采用演示、播放視頻等方式，可加深受訓人員形象記憶，增強自信心，容易達到預期效果。個人防護用品脫摘過程為感染高風險點，任何一次失誤均可能導致感染。加強防護用品穿脫過程的實時監控，對可能出錯的地方做到時刻提醒和指導，可有效避免因操作不當帶來的風險[6]。

不久前某院CCU 發生的新冠肺炎聚集性疫情，說明普通科室存在防控薄弱環節。因此，普通病區的疫情防控同樣不容忽視。應重點關注患者及陪護人員流行病學篩查和體溫監測、疑似患者處理、醫務人員職業防護能力等，加強監管，做到防控無遺漏。

此次新冠肺炎疫情是對醫院防控體系和防控能力的一次挑戰。感控人員應加強學習，不斷總結經驗，并在實踐中摸索出一套適合應對以呼吸道傳播為主的傳染病疫情防控模式，保障醫務人員和患者生命安全。