介入治療小兒肝移植術(shù)后肝靜脈和下腔靜脈狹窄的護(hù)理

徐祁新，劉媛

（1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院器官移植病區(qū),廣東 廣州;2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院護(hù)理部,廣東 廣州）

0 引言

肝移植是治療兒童終末期肝病唯一有效手段。肝移植術(shù)后肝靜脈、下腔靜脈狹窄少見，是肝移植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在活體肝移植和兒童減體積或劈離式肝移植中約占2%-9%[1]。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，對于移植術(shù)后肝靜脈和下腔靜脈狹窄患兒，球囊擴(kuò)張術(shù)(percutaneous translum inal angioplasty，PTA )是安全有效的治療方法[2]。筆者對5 例肝移植術(shù)后并發(fā)肝靜脈和下腔靜脈狹窄的患兒臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，對該并發(fā)癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)探討報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2017 年6 月至2019 年6 月共完成 79 例兒童肝移植，共有5 例患兒在肝移植術(shù)后63-770d 經(jīng)血管造影確診為肝靜脈和下腔靜脈狹窄后行PTA，發(fā)病中位數(shù)149d，發(fā)病率6.3 %；5 例患兒中原位肝移植1 例，活體肝移植2 例，劈離式肝移植2 例；男4 例，女1 例；年齡：11-71 個(gè)月。疾病臨床表現(xiàn)為：納差、腹水、肝脾腫大、會(huì)陰部及下肢水腫、轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素升高、凝血功能異常[3-4]。本組患兒腹水4 例，會(huì)陰部水腫1 例，下肢水腫2 例，出現(xiàn)肝功能異常5 例。

1.2 手術(shù)經(jīng)過

患兒仰臥DSA 檢查床，全麻顯效后，選擇右頸靜脈穿刺入路，置入6F 導(dǎo)管鞘、5F-KMP 導(dǎo)管及導(dǎo)絲，行下腔靜脈造影和肝靜脈造影以確定狹窄部位并測量受累血管的直徑；進(jìn)行兩端狹窄靜脈壓力測定 (下腔靜脈或肝靜脈與右心房間壓力差);如肝靜脈吻合口或下腔靜脈有明顯狹窄，狹窄程度＞70%和/或壓力梯度＞5 mmHg，行球囊擴(kuò)張治療。選擇大于正常血管直徑10%～20%的球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，進(jìn)行兩次擴(kuò)張（每次2 分鐘），直至狹窄切跡消失。完成后進(jìn)行新的壓力梯度測量，了解狹窄擴(kuò)張情況有無改善。如果狹窄兩端壓力梯度＜5mmHg，殘余狹窄＜30%則表示PTA 成功，術(shù)畢返病房。

1.3 結(jié)果

5 例患兒PTA 介入治療后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中2 例分別在術(shù)后131d 和112d 復(fù)發(fā)后再次介入治療，均恢復(fù)良好出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

肝移植術(shù)后并發(fā)肝靜脈和下腔靜脈狹窄可能與手術(shù)因素有關(guān)（包括縫合太緊引起血管腔狹窄、管徑大小匹配不良 、腔靜脈過長導(dǎo)致扭曲成角），供肝過大壓迫腔靜脈造成狹窄、吻合口內(nèi)膜增生與纖維組織瘢痕生成[5]；活體肝移植患兒由于供肝過小，術(shù)后服用免疫抑制劑后腹腔粘連較難形成造成血管的扭轉(zhuǎn)[6]。C-Y Kim[7]認(rèn)為肝靜脈狹窄和下腔靜脈狹窄的癥狀和體征可能因狹窄程度不同而不同，所以護(hù)理過程中我們要：（1）密切觀察生命體征、肝功能指標(biāo)的變化；嚴(yán)重腹水的患兒可影響呼吸，注意監(jiān)測血樣飽和度；（2）觀察腹圍、腿圍、體重、腹水的變化，定標(biāo)尺定稱晨起空腹測量，測量時(shí)輔助患兒平躺于病床年齡較小患兒給予安撫奶嘴，待患兒平穩(wěn)呼吸后，用皮尺以肚臍為起點(diǎn)繞腹部1 周。首次測量時(shí)用黑色油性筆做好標(biāo)記以便下次在同一位置測量；準(zhǔn)確監(jiān)測腹圍變化，評估腹脹程度。本組2 例患兒因嚴(yán)重腹水留置腹腔引流管，應(yīng)每班觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量；（3）準(zhǔn)確記錄24h 出入量，特別是尿量。使用尿不濕的寶寶指導(dǎo)患兒家屬使用同牌子同碼數(shù)尿片，病房準(zhǔn)備固定的精密電子秤計(jì)算尿量；（4）皮膚護(hù)理，對于腹水、水腫的患兒適當(dāng)增加翻身次數(shù)及注意動(dòng)作輕柔；每班檢查骶尾部皮膚，必要時(shí)可用美皮康預(yù)防壓瘡。本組對2 例出現(xiàn)下肢水腫患兒，用大被單卷成圓柱形圍成鳥巢狀，抱患兒睡于鳥巢中讓患兒下肢依附在鳥巢上抬高下肢，既利于靜脈回流又可滿足患兒安全感。

2.2 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理，用簡單易懂的語言告知患兒家屬移植術(shù)后肝靜脈和下腔靜脈狹窄的原因、介入治療的目的，手術(shù)的可行性、安全性。消除家屬的顧慮，鼓勵(lì)家屬樂觀積極面對疾病及配合治療。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：①完成血常規(guī)、肝腎功能及凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室檢查、造影劑過敏試驗(yàn)及各項(xiàng)影像學(xué)資料齊全；術(shù)前半小時(shí)測量患兒血壓及心率并記錄。②術(shù)前禁食禁飲 6 h，可適量靜脈滴注5%葡萄糖防止低血糖。③穿刺部位皮膚準(zhǔn)備，術(shù)日晨清潔患兒頸部皮膚。

2.3 術(shù)后的護(hù)理

2.3.1 病情觀察

（1）生命體征的觀察：注意監(jiān)測血氧飽和度、呼吸的變化，警惕有無出現(xiàn)氣胸、血胸等表現(xiàn)。（2）基礎(chǔ)護(hù)理，術(shù)后協(xié)助頭頸部制動(dòng) 6 h，允許1 名家屬陪同，保持患兒情緒穩(wěn)定，避免頭部劇烈晃動(dòng)、大聲哭鬧可誘發(fā)穿刺點(diǎn)出血。如年齡較小的患兒出現(xiàn)情緒不穩(wěn)給予安撫奶嘴。（3）皮膚的護(hù)理，長時(shí)間使用紙尿褲可能會(huì)導(dǎo)致肛周皮膚潮紅進(jìn)而導(dǎo)致皮膚損傷增加患兒痛苦，本組3 例穿紙尿褲的患兒介入術(shù)后返病房時(shí)出現(xiàn)肛周皮膚潮紅，所以患兒返病房后護(hù)士應(yīng)檢查肛周皮膚是否潮紅并協(xié)助清潔更換新的紙尿褲。（4）監(jiān)測體重、腹脹、水腫消退情況，術(shù)后每日晨起稱體重、Q8h 測腹圍、量兩側(cè)腿圍、準(zhǔn)確記錄尿量；評估腹脹、水腫情況有無較前好轉(zhuǎn)。本組2 例明顯腹水、1 例會(huì)陰部水腫、2 例下肢水腫的患兒介入治療術(shù)后均明顯消退。（5）腹腔引流管的護(hù)理：①教會(huì)患兒家屬妥善固定引流管的方法，注意管道勿折疊，扭曲，牽拉，受壓；②無菌操作 進(jìn)行引流袋更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流管口敷料滲液及時(shí)更換避免感染；③觀察引流液的量，性質(zhì)，顏色，并記錄。本組2 例停留腹腔引流管患兒術(shù)后腹腔引流液均較前減少，術(shù)后1 周拔除引流管。

2.3.2 穿刺點(diǎn)的護(hù)理

（1）穿刺點(diǎn)的觀察 因PTA 治療肝移植后肝靜脈和下腔靜脈狹窄的患兒常規(guī)采取右頸靜脈穿刺入路[2]，每班觀察右頸內(nèi)深靜脈穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血。術(shù)后返病房予深靜脈換藥，常規(guī)換成分隔膜接頭減少導(dǎo)管與外界相通的機(jī)會(huì)。（2）預(yù)防感染 因患兒肝移植后長期口服抗排斥藥，免疫功能低下容易發(fā)生感染[8]，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防穿刺位感染。深靜脈管道拔除后，予并壓迫止血，穿刺點(diǎn)用無菌紗布與3M 透明敷料粘貼，嚴(yán)密觀察敷料有無滲血。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察

PTA 治療肝移植術(shù)后肝靜脈和下腔靜脈狹窄的并發(fā)癥少見 ，輕微并發(fā)癥包括暫時(shí)性低血壓和心律失常，發(fā)生率約 10%，球囊阻塞下腔靜脈引起回心血減少，容易導(dǎo)致患兒血壓偏低；介入治療術(shù)中導(dǎo)絲進(jìn)入右心房可引起心房顫動(dòng)[1]。所以術(shù)后嚴(yán)密觀察患兒生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧不止，血壓偏低和心率值異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.3.4 用藥的護(hù)理

介入治療后常規(guī)給予肝素靜脈泵入2～3 天及口服華法林鈉片抗凝治療。抗凝治療最主要的風(fēng)險(xiǎn)是出血所以用藥期間注意患兒有無牙齦出血及皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑[9]。特別是華法林鈉片患兒出院后還需繼續(xù)口服3-6 個(gè)月，發(fā)藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，加強(qiáng)患兒家屬安全用藥的健康宣教。

2.3.5 飲食指導(dǎo)

介入治療后 24h 內(nèi)禁食有渣，油膩的食物，由于患兒服用抗凝藥物應(yīng)指導(dǎo)勿進(jìn)食粗糙堅(jiān)硬過熱的食物，少量多次飲水，奶粉喂養(yǎng)患兒予定時(shí)定量喂養(yǎng)，防止因一次大量進(jìn)水、進(jìn)食而增加不良刺激，保持大便通暢[10]，防止誘發(fā)出血。

2.4 延續(xù)性護(hù)理

連續(xù)性護(hù)理是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)[11]。由于PTA 治療小兒肝靜脈和下腔靜脈狹窄容易再狹窄，所以要定期復(fù)查彩色多普勒超聲監(jiān)測靜脈血流情況。其中2 例復(fù)發(fā)的患兒就是隨訪發(fā)現(xiàn)腹圍增大，肝功能異常行PTA 治療。所以出院時(shí)和家長強(qiáng)調(diào)按時(shí)復(fù)診，正確服用抗凝藥物及免疫抑制劑的重要性，如發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)不明原因的哭鬧、食欲減退、腹圍增大、黃疸、大便顏色異常等，及時(shí)聯(lián)系主管教授。每月進(jìn)行電話、微信隨訪，建立小兒“心肝寶貝”微信群，并邀請患兒家屬加入，讓寶媽們積極線上互動(dòng)，及時(shí)和醫(yī)生護(hù)士反饋患兒情況，提高護(hù)理服務(wù)滿意度。

3 小結(jié)

經(jīng)頸靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)是治療肝移植術(shù)后肝靜脈和下腔靜脈狹窄的一種微創(chuàng)、有效、安全的方法[1-7]。做好細(xì)致的病情觀察，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合理的營養(yǎng)支持、加強(qiáng)用藥指導(dǎo)及做好并發(fā)癥的觀察、穿刺口的護(hù)理、重視患兒出院后的延續(xù)性護(hù)理對提高兒童肝移植術(shù)后肝靜脈和下腔靜脈狹窄治療成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生、加快患兒的康復(fù)至關(guān)重要。