運動性中暑并發多臟衰的救治及護理研究

楊群

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海）

0 引言

運動性中暑是近年來提出的運動性疾病之一， 是指肌肉運動時產生的熱超過身體散發的熱而造成運動體內的過熱狀態。多見于年輕的體育鍛煉者，馬拉松賽跑者，本院急診科2019 年7 月至9 月收治3 例運動性中暑的患者，1 例是參加馬拉松賽跑時發病，2例是晨跑鍛煉時發病，均出現不同程度的中樞神經、心、肺、肝、腎、胃腸、血液系統損害，經積極搶救治療和護理，痊愈出院。患者超強度運動導致體溫調節功能發生紊亂，出現重度中暑各種臨床癥狀同時合并多臟器衰竭現象，若搶救不及時，處理不當，極易導致患者終生殘疾甚至死亡[1]。為此，臨床針對重度中暑并發多臟衰患者，應及時實施科學救治，并做好相應的護理措施。在此次研究中，選擇3 例運動后重度中暑并發多臟衰患者的臨床資料進行回顧性分析，探討重度中暑并發多臟衰患者的臨床救治及護理方法，分析其臨床效果。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

3 例均為男性患者，年齡分別為21 歲、27 歲、39 歲，平均年齡29 歲，患者入院時均處于不同程度昏迷狀態及高熱和合并多臟器衰竭現象。現將3 例患者的護理及研究報告如下。

1.2 臨床救治

患者入院后根據臟器受累的程度均采取積極的救治，并實施系統的護理措施。在患者入院后，迅速將患者置于空調房間內降低室溫進行降溫，同時給予冰袋置于左右腋下.腹股溝頸部大動脈處進行物理降溫，體溫頑固者置于冰毯及冰帽，同時給予冬眠合劑泵入，均給予心電監護，留置導尿，留置胃管，禁食禁水，1 例患者實施口插管呼吸機輔助通氣。結合不同患者的臨床病情實施擴容補液，抗感染，抗癲癇，鎮靜，輸血漿及白蛋白、冷沉淀補充凝血因子，抗感染，脫水降顱內壓，促醒，保肝、降酶、退黃、抑酸及護胃等綜合救治措施，維持水電解質酸解平衡及嚴密記錄出入量等對癥治療。同時正確采集標本，并根據各項生化指標及藥物敏感實驗結果等檢驗，結合患者情況調整用藥。

l.3 結果

本組的3 例患者均搶救成功，搶救成功率為100%，2 例患者在入院72h 內清醒。2 例患者經救治完全康復，1 例患者出現輕微神經系統后遺癥。即表明，此次臨床救治與護理取得較好的理想效果。

2 急救護理

2.l 一般護理

嚴密監測患者的神志、瞳孔、呼吸、心率、心律、血壓、中心靜脈壓、尿量變化；動態監測血常規、尿常規、凝血功能、肝腎功能、心肌酶譜的變化，如有異常及時報告醫生處置。

2.2 控制體溫

據報道,中暑患者的體溫越高持續時間越長，對機體的損害越嚴重[2]因此全面有效的降溫尤為重要,本組3 例患者，2 例予冰毯及冰帽降溫處理，低體溫保護腦細胞，溫度設置36～37°C，水溫設置4～10°C，在2h 內1 例患者直腸溫度降至37.5～38°C,1 例患者直腸溫度仍39°C 以上,不可將體溫降得過低。 使用冰毯冰帽期間，密切觀察體溫及生命體征變化，如發生寒戰、面色蒼白或血壓下降、心率減慢等應立即報告醫生及時處理。本組患者2 例使用冰毯冰帽后2 天1 例患者體溫均恢復正常停止冰毯冰帽降溫，另1 例患者連續使用冰毯冰帽11 天后并合用冬眠合劑2 天后體溫回復正常，先停止冬眠合劑后再停止冰毯冰帽降溫。

2.3 機械通氣的護理

2.3.1 呼吸模式動態調整

1 例有創通氣患者的呼吸機模式SIMV(同步間歇指令通氣)之后調整模式CPAP（持續氣道正壓通氣），吸氧濃度60%調整45%，使用呼吸機過程中動態觀察患者呼吸頻率、節律、及深度、缺氧改善程度和排痰情況；同時動態監測動脈血氣分析，根據血氣結果及時調整呼吸機參數及氧濃度，調節呼吸機濕化罐的溫度在36～37°C，保持呼吸機管道通暢及呼吸機運轉正常，掌握臨床脫機的指征以便及早撤機。

2.3.2 預防VAP（呼吸機相關性肺炎)的發生

（1）限制/減少機械通氣使用；每日評估，記錄呼吸機的使用情況，每日行喚醒計劃，脫機評估。（2）環境設施的管理；每日紫外線消毒2 次，每季度空氣培養數據統計，細菌計數符合院感要求，每日呼吸機面板清潔消毒2 次。（3）預防分泌物誤吸；無反指征患者抬高床頭30-45°，腸內營養時監測胃潴留，測量氣囊壓力Q6h 并記錄，保持氣囊壓力 25～30 cmH2O[3]。（4）預防鼻咽部定值菌；Q6h 用含0.2%氯己定沖洗口腔。（5）避免呼吸設備的污染;保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，吸痰，濕化罐子加入滅菌注射用水，每日更換。呼吸機螺紋管及濕化罐每周更換，有污染時及時更換，呼吸機螺紋管無冷凝水，積水杯冷凝水及時傾倒，不能超過1/2-2/3.防止冷凝水逆流。

2.4 藥物的護理

2.4.1 冬眠合劑的護理

1 例患者使用冰毯后體溫仍持續39°C 以上，遵醫囑給予冬眠合劑即NS 加至50mL+氯丙嗪50mg+杜冷丁100mg+異丙嗪50mg，1-2mL/h 靜脈推注，嚴密觀察患者的生命體征、意識及瞳孔變化，給予床邊24h 心電監護監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，并同時記錄患者神志及瞳孔。嚴密觀察體溫的變化，24h 持續監測肛溫，使溫度控制在36-37°C，觀察患者在亞低溫治療是否發生寒顫，若患者寒顫及時通知醫生給予相應的處理，該患者使用冬眠合劑后2d 體溫正常，停止冬眠合劑。

2.4.2 抗生素應用的護理

由于各項侵入性操作、患者臥床時間長及免疫功能低下，感染不可避免，控制感染是搶救成功率的關鍵。 隨著嚴重感染、膿毒癥患者病死率逐年增加[4]，早期、合理的應用抗感染治療是提高患者生存率的基礎。由于細菌耐藥性的發展[5]及新藥研發的滯后，優化現有抗菌藥物治療方案是目前提高抗感染效果最切實可行的策略之一。其中利用滴泵輸注延長時間依賴性抗菌藥物給藥時間成為目前優化抗感染治療結果的最切實可行的策略[6]。所謂延長抗菌藥物輸注時間，是指相對于傳統的0.5h 短時間間斷輸注，將抗菌藥物每次靜脈輸注時間延長至3h～4h。碳青霉烯類抗生素如美羅培南延長輸注給藥方案一般為1g，q6h，輸注3h，而傳統給藥方案為輸注0.5h 左右。即將每日藥物用量持續24h 滴泵輸注，以及兩步法輸注，即先輸注30min 給予一次負荷劑量，使其迅速達到有效血藥濃度，再用維持劑量持續輸注3h。而且單獨使用一個靜脈通道[7]。1 例使用有創呼吸機患者痰培養及血培養均培養出銅綠假單胞菌株及肺炎克雷伯菌生長，根據藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素，美羅培南+替加環素敏感，采用此方法給予抗生素有效的控制感染。

2.4.3 鎮靜護理

1 例使用有創呼吸機患者出現譫妄狀態，遵醫囑給予2%丙泊酚鎮靜治療。丙泊酚對心血管和呼吸有抑制作用，使用期間密切觀察患者生命體征，尤其是呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，采用Ramsay 評分評估鎮靜患者效果，根據鎮靜水平調整，每日制定喚醒計劃，盡早停用鎮靜藥物及撤機，停藥后注意藥物的反跳作用，同時，護理人員加強與患者溝通與交流，鼓勵安慰患者，及時滿足其各種需求，解除其恐懼緊張的心理，增強其戰勝疾病的信心。

2.5 消化道出血的護理

1 例患者出現暗紅色血便，每次便血量不等，約30-150mL,立即通知醫生，嚴密觀察并記錄患者的生命體征及出入量，禁食，補充血容量，停用抗凝藥物，監測出凝血時間及凝血因子的變化。遵醫囑給予去甲腎上腺素6mg+冰生理鹽水500mL 分次鼻飼，生奧定抑制胰腺的分泌，輸入血漿及冷沉淀補充血容量及凝血因子。患者便血3 天后出血停止，未出現失血性休克。

2.6 皮膚的護理

在冰毯及冬眠降溫治療過程中，不但觀察患者的生命體征及體溫變化，同時觀察患者的皮膚情況，保持皮膚清潔干燥及床單元整潔,Q2h 翻身拍背，氣墊床持續應用，避免低溫下皮膚凍傷，局部循環不良導致壓瘡等并發癥。同時每次便后及時清除排泄物并用溫水清洗，保持皮膚清潔干燥，同時肛周涂紅霉素軟膏，防止失禁性皮炎的發生。經過精心的護理患者未出現凍瘡、壓瘡及皮炎的發生。

3 小結

運動性中暑是由于在炎熱的環境下劇烈運動，肌肉產生的熱超過身體散發的熱，體內有大量的熱蓄積，體溫升高到40C°甚至更高，導致體液過度喪失，引起組織、器官功能的損害而發生一系列熱損傷[8]。此次研究所納入的3 例患者均為運動性中暑合并多臟衰，1 例通過盡早進行機械通氣，獲得較好的治療效果。在救治過程，配合做好機械通氣、冰毯冰帽物理降溫、遵醫囑合理應用藥物并及時觀察藥物療效及副作用。由于中暑對人體的危害極大，臨床針對中暑并發多臟衰的患者特點，及時采取綜合性的治療，并做好相應的護理措施，提高了搶救成功率及治療效果。