日間宮腔疾病診治一體化模式的應用

林忠，陳武玲，曾定元，劉麗，韋紅蘭，張盈

（廣西壯族自治區柳州市婦幼保健院，廣西 柳州 545001）

0 引言

日間手術開展是指1個工作日患者完成入院、診斷、手術及出院全過程，上述概念是由20世紀英國兒科醫師Nichol提出，后續并推廣應用于歐美等國家，并廣泛應用[1]。日間手術開展中，特點為住院時間短、安全、經濟以及靈活，因此被國內廣大醫院所接納。婦科疾病中，宮腔鏡應用歷史已有100多年，且宮腔鏡應用于宮腔疾病診斷起到金標準作用，包括宮腔粘連分度、縱膈子宮診斷等[2]。目前臨床在日間手術模式下所開展宮腔鏡技術可解決婦科中常見問題，現逐漸被眾多有資質醫院逐漸應用。我院從2016年3月至2019年9月收入8141例宮腔疾病患者開展日間手術，對其臨床應用情況如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。抽取我院2016年3月至2019年9月收入日間宮腔鏡手術患者總計8141例，納入標準：①納入對象均無出血性疾病及嚴重內外科疾病；②超聲等檢查結果提示患者無嚴重盆腹腔粘連；③本次研究經我院倫理委員會批準；④本次研究經患者及其家屬知曉后，自愿參與本次研究。排除標準：①中途退出本次研究者；②臨床一般資料不全者；③伴有言語、麻醉過敏者。其中年齡17-76歲，平均（32.3±5.8）歲。

1.2 方法

1.2.1 所有納入對象接受日間宮腔鏡手術，術前準備：月經干凈后3-7 d內，完善術前相關檢查，常見為血常規、凝血常規、心電圖以及超聲檢查，除不全流產患者，所有人群均接受尿人絨毛促性腺激素，排除懷孕可能，除患者合并異常子宮出血，其余患者均開展白帶檢查，排除陰道炎。結果回報提示無手術相關禁忌癥，術前全面評估，完成術前相關準備工作以及麻醉談話。醫師并在婦科病房住院管理信息系統申請預約。叮囑患者術前禁食8 h，禁飲6 h，及時告知患者及家屬相關注意事項，并簽訂知情同意書。

1.2.2 麻醉要求及方式：日間手術麻醉總原則：選擇對機體生理功能干擾小、手術風險相對較小及手術時間短（不超過3 h）、預計出血量少及術后并發癥少、術后疼痛程度輕以及惡心嘔吐發生率偏低手術。依據美國麻醉醫師協會，依據患者體質狀況及手術危險程度，對麻醉進行分類，入選患者麻醉分級為I-II級。并采取全身麻醉，首選為靜脈麻醉。

1.2.3 手術方式：所有手術均選取宮頸鏡監視下操作，協助患者取截石臥位，當麻醉成功后，常規消毒鋪巾。對不孕癥患者：依據不同主訴、病因、病史及目的及是否存在生育要求等情況，可開展相應手術方式，具備不良孕產史者，可予以宮頸探查+宮腔鏡探查術，對具有生育要求者，在上述術式開展基礎上，予以輸卵管插管通液術、經陰道注水腹腔鏡探查術。對其他術式者，在宮腔鏡開展相應子宮內膜息肉摘除術、宮腔粘連分離術+球囊放置術、清宮術、診刮術及宮內病變剔除+取環或放環術，必要時，送檢宮內刮出物。術后送至麻醉恢復室休息。術后不予以導尿管，常規心電監護、吸氧2h，密切關注患者生命體征。

1.2.4 術后：當患者生命體征平穩后，伴有少量陰道流血情況，但無明顯腹痛，此時無惡心、嘔吐情況，且小便正常，能進流質飲食以及半流質飲食。

1.2.5 隨訪：術后第1-3天打電話對患者腹痛腹脹、畏寒發熱、惡心嘔吐以及陰道流血情況詢問，用NRS評定量表及Wong-Baker面部表情量表進行評估術后疼痛程度，如有特殊則回院進一步治療，此時術中病理呈現陽性，可電話通知患者回院并繼續進一步開展治療。術后1個月，可利用電話調查患者滿意度情況，并了解育齡期患者是否有月經來潮、月經量以及腹痛情況，對絕經患者是否伴有異常流血情況進行判定。

2 結果

8140 患者均順利完成手術，術后生命體征平穩。8141例患者中，62例患者術中診斷重度宮腔粘連，完成日間宮腔鏡診斷，轉住院手術治療，患者符合出院標準。日間手術不良反應中，輕度疼痛為243例（2.98%），無中重度疼痛，無需治療；惡心嘔吐共95例（1.17%），均為輕度，無中重度疼痛，無需治療或僅予止吐治療后消失。術后患者并發癥發生情況上，1例患者合并術中出血，手術完成率為99.99%（1/8141），1例過敏性休克、1例術后術口出血，5例心率失常，并發癥率為0.09%（7/8141），經轉住院治療后，患者痊愈出院。出院后無因不良反應、并發癥再次住院。患者滿意度調查結果為：滿意99.99%，一般0.01%，無不滿意。

3 討論

20世紀初期階段，英國小兒外科醫師Nichol首次將日間手術提上議程，1970年美國出現第一個獨立日間手術中心，后續并廣泛在眾多國家推廣[3]。日間手術室開展需具備一定資質以及設備條件，需要專門手術間，且與住院手術室患者一致，要求必要麻醉監護、成熟搶救流程、足夠術后恢復病房及觀察床位[4]。同時，醫院內日間手術室開展中，需經驗豐富手術醫師與麻醉醫師之間密切合作，要求專業培訓、溝通能力較強醫師及護士做好術前準備、術后管理及隨訪，完善24h急救體制[5]。隨著目前宮腔鏡技術不斷普及、發展且趨于成熟，在診斷明確的同時，針對風險小、預后好、安全的宮腔疾病可在術中同時進行手術治療，隨著宮腔鏡冷刀系統、宮腔鏡組織切除系統及諾舒新一代子宮內膜去除裝置等一系列先進器械的出現，減少手術時間、風險難度降低，從而提高安全性，可將更多的宮腔疾病納入到日間手術中進行治療[6]。與普通住院術式比較，醫院管理模式上，日間手術具備“短、平、快”特點，患者整體住院時間縮短，能節省醫療成本并加快床鋪周轉率。對患者而言，“多、快、好、省”優勢下，患者整體治療滿意度顯著提升[7]。上述日間手術模式應用下，可解決中國式“看病難、看病貴及手術等候時間長”問題，隨著近幾年國家醫療事業不斷發展，逐步制定《開展三級醫院日間手術試點工作方案》等相關政策，大力推廣日間手術。文章研究表明，對2016年3月至2019年9月收入日間宮腔鏡手術患者總計8141例，上述患者均開展日間手術干預，結果表明，8140例患者完成手術，僅1例合并出血未完成術式，并其不良反應均為輕度，輕度疼痛為243例（2.98%）；輕度惡心嘔吐共95例（1.17%），無中重度疼痛及惡心嘔吐發生，當經過后續治療后，患者病情康復，順利出院。以往對宮腔疾病患者而言，需在門診接受宮腔鏡檢查，此時若查出病因收治入院，患者多次往返醫院就診并至少2次住院，患者就醫時間長，增加患者精神負擔、家庭負擔以及經濟負擔。而通過日間手術模式開展宮腔鏡診斷同時一并進行宮腔鏡下手術治療，診斷及治療一并完成，可為患者節省住院時間及金錢[8]。同時，研究顯示[9]，縮短平均住院日1d能節省醫院床位總數的9.41%。目前看病難及床位不夠為一個普遍性民生問題，隨著目前國內不斷擴張超級醫院與床位需要更多社會資源投入，日間手術開展可大幅度降低患者住院日，加速周轉，可以有效扭轉這樣的社會問題。日間手術模式開展下，符合現如今快速康復外科理念，具有高效、快速性，日間手術開展下往往對醫療安全性、術后康復速度及質量要求偏高[10]。但往往我國醫療體系服務建立未完善，社區醫療及家庭醫師服務體系未健全，當患者出院回家后，會合并不確定因素，其醫療安全隱患問題不容忽視。日間手術模式為患者、醫生及社會共贏醫療實踐模式。

綜上所述，日間手術模式下，婦科宮腔疾病治療中宮腔鏡日間診治一體化模式，可用于臨床常見宮腔良性疾病診斷及治療，可早期發現惡性病變，有利于后續下一步治療方案決策，值得應用與推廣。