張小萍教授治療月經病驗案舉隅

伍靜諸猜猜毛坤洪何凌張小萍

（1江西中醫藥大學2018級研究生 南昌330004；2江西中醫藥大學附屬醫院脾胃科330006）

月經病為臨床常見婦科疾病，病因復雜，包括月經量、色、質、期的異常以及月經周期前后出現異常不適等，治療須辨病與辨證相結合方能見療效。張小萍教授是全國名中醫，從事中醫事業50余年，臨床診治范圍涉及廣泛，辨證準確，用藥獨特，對內科疾病及疑難病診治有較高造詣。筆者有幸跟診學習，現將其以協調肝脾腎、補養氣血為主要指導思想治療月經病的經驗介紹如下：

1 病因病機

月經病多因各種因素造成沖任、督脈、胞宮以及腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調導致。如外邪侵襲、情志失調、飲食失宜、勞倦過度、房勞所傷等，引起臟腑功能失常，沖任失和，氣血失調，引起月經病的發生?！秼D人大全良方》云：“婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清?！薄澳I氣盛，天癸至，太沖脈盛，月事以時下”是婦女月經病的理論基礎，故張師在治療月經病過程中認為氣血為月經之根本，協調肝脾腎，氣血調和，五臟平穩，沖任暢通則經水自來，無以為病。

2 驗案舉隅

2.1 月經后期 李某，女，32歲，2019年5月16日初診?；颊哌B續3個周期月經錯后，一個周期延長至50～60 d，查尿HCG陰性，婦科彩超示：子宮內膜7 mm，附件未見明顯異常。既往月經規則，經前乳房稍脹，月經量少，夾少量血塊，經期3～4 d?；颊咴V因工作壓力大，現月經2個月未至，口干口苦，易煩躁，睡眠欠佳，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦滑。辨病為月經后期，辨證為肝郁化火證，治法：疏肝健脾，清熱瀉火，方選丹梔逍遙散加減。處方：柴胡10 g、牡丹皮10 g、梔子6 g、當歸6 g、炒白芍15 g、茯苓15 g、白術10 g、薄荷6 g、生姜2片、合歡皮15 g、夜交藤10 g、益母草15 g、澤蘭15 g、炙甘草6 g，水煎服，1劑/d。二診，服用7劑后患者訴睡眠較前好轉，乳房脹痛，繼服7劑，月經來潮。繼服此方1個月，囑患者忌食生冷辛辣等刺激類食物，同時保持心情舒暢。

月經后期是指連續兩個月經周期延長大于7 d以上，甚至3～5個月一行而經期正常者，如未予干預治療可逐漸致閉經[1]。古代醫家對于本病病因病機各有見解，大致如腎虛、血虛致精血不足和血瘀、氣滯、寒凝、痰濕等邪氣阻滯致血海不能滿溢。張師在治療月經病中重視肝的作用，認為肝氣郁結是導致月經不調的主要原因，《臨證指南醫案》中提出“女子以肝為先天”，女子的經帶胎產均與肝密切相關?！妒備洝吩唬骸帮驄D人純陰，以血為本，以氣為用?！庇忠驓庋幕c肝密切相關，故張師喜從肝論治月經病。肝喜條達而惡抑郁，與人的情志關系密切，張師在臨床總結出月經不調多與生活節奏及工作壓力導致肝氣不舒有關。此例患者由于工作壓力致肝氣不舒、氣血不調、沖任受阻，故月經不能按時滿溢，方藥用丹梔逍遙散加減。方由逍遙散加丹皮、梔子而成，方中柴胡為君藥，解郁除煩，條達肝氣；牡丹皮、梔子清瀉肝經火熱；炒白芍合當歸養血而柔肝，佐以白術、茯苓健脾除濕益氣，合歡皮、夜交藤解郁養心安神；炙甘草調和諸藥。現代研究[2]表明：逍遙散合劑有雌激素樣作用，能促進雌二醇水平的升高，同時可以拮抗雌孕激素預防子宮肌瘤的發生。加用婦科常用藥益母草、澤蘭活血調經，諸藥合用肝氣得舒，沖任氣血調和，故經血依時而至。

2.2 痛經 胡某，女，26歲，2019年3月12日初診。患者女，未婚，13歲月經初潮，既往月經周期約28 d，經期5 d，自月經來潮痛經難以忍耐，嚴重須服止痛藥緩解疼痛癥狀?？滔略陆浧陂g腹痛難忍，平素月經先期，量少，經色紫暗，夾有血塊，伴心悸、心煩，失眠，口干口渴，大便偏干，舌質暗紅，苔厚，脈弦滑。輔助檢查：子宮及附件未見異常。中醫診斷經行腹痛（氣滯血瘀證），治療活血化瘀，行氣止痛，方選茺附四物湯加金鈴子散加減。處方：熟地黃10 g、白芍15 g、當歸10 g、川芎15 g、茺蔚子10 g、香附10 g、延胡索10 g、川楝子6 g、炒枳殼15 g。7劑，水煎服，分早晚兩次服用。二診：服用上方后，經行腹痛明顯好轉，經色轉紅，血塊量明顯減少，繼服一個月，未再復診。

痛經又稱經行腹痛，嚴重患者易致暈厥。原發性痛經多屬于功能性痛經，繼發性痛經則多由子宮內膜異位等器質性損傷引起，目前西醫的主要治療方式為采用口服避孕藥、非甾體抗炎藥等治療，雖短期療效顯著，但停藥即復發，未能從根本解決問題。目前臨床多配合中醫辨證論治、四診合參治療痛經，效果顯著[3]。關于痛經的病因病機，古籍中有大量記載，最主要原因不外乎沖任失養或邪伏于內。氣滯、血瘀或毒邪瘀滯胞宮致其“不通則痛”；氣血不足致沖任失養而“不榮則痛”。張師結合理論與臨床經驗認為原發性痛經病因多與氣滯血瘀和血虛有關，勞傷氣血致胞宮失養或七情內傷致氣血不暢而成瘀，故善于用暢補養調氣血之法治療痛經。此例患者辨證為氣滯血瘀證，張師常用茺附四物湯加金鈴子散治療。茺附四物湯由四物湯加茺蔚子、香附而成。四物湯是補血、活血、調經常用方。其四物用以養血調經補而不滯。方中當歸養血補肝；熟地黃滋腎養血以供胞宮；川芎行血中之氣；白芍和營養血。現代研究[4]表明四物湯可以抑制子宮平滑肌收縮和解除痙攣，可以有效治療月經不調和痛經。香附為婦科要藥，《本草綱目》稱其為“氣病之總司，女科之主帥”，有疏肝解郁、調經止痛、理氣調中、安胎之功。茺蔚子為益母草的干燥成熟果實，可用于月經不調，經閉痛經[5]。另金鈴子散中延胡索、川楝子為張師常用藥對，臨床多用于各種痛證。延胡索行氣、活血、散瘀；川楝子疏肝、泄熱、止痛?，F代藥理研究表明，金鈴子散具有抗炎、鎮痛作用，可有效緩解疼痛[6]。兩方合用，共奏活血化瘀、行氣止痛之功。同時囑患者月經期間注意小腹保暖，切勿飲食生冷，避免痛經的發作。

2.3 絕經前后諸證 劉某，女，50歲，2019年8月14日初診?；颊咴陆浳蓙y1年余，停經3個月，平素月經規律，經期經量未見明顯異常，末次月經2019年5月?？滔掳Y見：腰酸，睡眠差，睡后易醒，手足心烘熱，煩躁易怒，大便時干時稀，舌淡胖，苔薄白，脈沉細。診斷為絕經前后諸癥，辨證為心腎不交證，治療以調補肝腎、養血清心為法，方選百合地黃湯加減。處方：百合15 g、生地黃15 g、北沙參15 g、麥冬10 g、五味子6 g、女貞子15 g、墨旱蓮30 g、炙甘草6 g、大棗10 g、浮小麥30 g。14劑，常法煎服。二診：14劑后手足心汗出癥狀減輕，睡眠改善，現口渴，大便干，余未訴不適，原方加玄參15 g，繼服14劑后明顯好轉，納寐可，大小便正常。

絕經前后諸證是由于更年期卵巢機能退化致雌激素分泌異常導致以內分泌及自主神經功能失常癥候群為主，出現烘熱汗出、腰膝酸軟、失眠頭痛等一系列癥狀的綜合征[7]。絕經前后諸證可歸屬于中醫學“臟躁”范疇，《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。更年期卵巢機能退化這一自然規律，大部分女性能有效調節，部分因受家庭、社會環境等影響未能有效調節而出現陰陽失衡，嚴重影響婦女身心健康。絕經前后諸證現代醫學多采用激素替代療法，中醫藥辨證論治治療該病具有現代醫學無法比擬的優勢，臨床療效顯著。張師認為該病的病位在腎、肝、脾、心，女性生殖始于腎，后天盛衰決于肝，又因沖任與肝經相合，同時應健運脾胃、調補心神，故治療以疏肝健脾、養心補腎、兼以養血活血為原則。張師認為百病皆可由氣而生，絕經前后婦女更應注重調攝七情，肝氣不暢易郁結化火，火熱灼傷營陰，致心失所養，腎陰虛于下不能制約相火，上不能濟心火，則出現陰虛火旺，心腎不交?；颊哒到^經前后，腎氣漸衰，天癸漸竭，張師臨床常用百合地黃湯為主方治療，配合甘麥大棗湯合二至丸、生脈飲加減，治療兼顧心脾肝腎。百合地黃湯和甘麥大棗湯均出自張仲景《金匱要略》，百合地黃湯組方精妙，藥味由百合、生地黃、泉水組成，具有養陰清熱、補益心肺之功效；墨旱蓮、女貞子（二至丸）可用于絕經前后肝腎陰虛所致的腰膝酸軟、眩暈耳鳴等癥狀?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙闹魃衩?，心失所養則易致失眠多夢、神志不安，故用甘麥大棗湯養心安神、益氣補脾，可用于睡眠不良、精神恍惚等癥，為臨床更年期治療常用藥。生脈飲是中醫益心復脈經方，配伍精妙，三藥合用使氣津復生，可緩解絕經前后手足心汗出、口干舌燥等癥狀。張師運用上述合方治療絕經前后諸癥臨床療效顯著。

3 討論

基于“婦人以血為本，以氣為用”的理論基礎，張師指出氣血為女子根本，又因臟腑為氣血生化之源，肝脾腎均與氣血生成密切相關。故張師臨床治療月經病以調補肝脾腎為主，現代社會壓力逐漸增長，治療尤重疏肝；結合月經過程中出現的各種癥狀，辨證論治，以肝為主，兼顧脾腎，肝脾腎調和，則氣血生化充足，沖任暢通，故經孕正常。