高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)研究進(jìn)展

羅韻晴，張 倩，李 云

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，南昌 330006)

高度近視與白內(nèi)障均是導(dǎo)致視力喪失最常見(jiàn)的原因[1]。有關(guān)研究[2]預(yù)計(jì)，2050年全球近視的患病人數(shù)可以達(dá)到50億，高度近視患者將達(dá)9億余人。高度近視合并白內(nèi)障的患者在臨床上非常常見(jiàn)，多有鞏膜變薄、懸韌帶松弛、玻璃體液化、囊袋較薄弱及較大的特點(diǎn)，給白內(nèi)障摘除手術(shù)帶來(lái)了挑戰(zhàn)。本文就近年高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)方式、囊袋張力環(huán)的應(yīng)用、人工晶體選擇及術(shù)后并發(fā)癥等的研究進(jìn)展作一綜述。

1 手術(shù)方式

1.1 改良白內(nèi)障超聲乳化

隨著超聲乳化技術(shù)的應(yīng)用，許多學(xué)者針對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者提出了不少改良白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)。高度近視合并白內(nèi)障較老年性白內(nèi)障角膜內(nèi)皮耐受力更差，在超聲乳化中更易受超聲乳化能量的損傷[3]，歐陽(yáng)先明等[4]發(fā)現(xiàn)囊膜上超聲乳化角膜內(nèi)皮損傷程度與囊膜內(nèi)超聲乳化一致，但術(shù)后并發(fā)癥較少。可能由于囊膜上超乳術(shù)者操作空間較大，操作更準(zhǔn)確，但也需要注意瞳孔應(yīng)足夠散大，避免虹膜誤吸、撕囊應(yīng)撕得圓、居中，面積較大利于核從囊袋內(nèi)脫出。劉文龍等[5]研究發(fā)現(xiàn)，改良鞏膜隧道切口聯(lián)合超聲乳化技術(shù)較透明角膜切口減少術(shù)后角膜散光，提高術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，前房穩(wěn)定性，切口密閉性更好，同時(shí)減少術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷。另一種改良超乳手術(shù)采用超聲乳化機(jī)輔助劈核，劈核后根據(jù)碎核做擴(kuò)大主切口，取出碎核，因減少了超乳的能量而減少角膜內(nèi)皮的損傷，也縮短了手術(shù)時(shí)間[6-7]。

1.2 飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)

飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)(FLACS)是將飛秒激光應(yīng)用于角膜切口、前囊切開(kāi)和劈核等步驟。已有大量文獻(xiàn)[8-10]證明FLACS安全性較好且術(shù)后1周及6個(gè)月較傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化有更好的視覺(jué)質(zhì)量，許多研究[11-13]發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮的丟失率較傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化更低，可能與FLACS縮短了超乳時(shí)間，降低了所需的超乳能量有關(guān)。鄭宇曦等[14]研究表明高度近視合并白內(nèi)障患者行FLACS與傳統(tǒng)白內(nèi)障摘除術(shù)術(shù)后最佳矯正視力及屈光誤差沒(méi)有明顯差異。目前對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者行FLACS的相關(guān)報(bào)道較少，在高度近視患者中FLACS常見(jiàn)并發(fā)癥(如結(jié)膜充血、高眼壓、瞳孔縮小和前囊口破裂等)的發(fā)生率尚需進(jìn)一步的研究。

1.3 小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)

小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)在保留囊外摘除術(shù)同時(shí)聯(lián)合鞏膜隧道切口和超聲乳化的連續(xù)撕囊技術(shù)，因其不需要昂貴的設(shè)備、手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低、切口愈合快而被大量經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)作為白內(nèi)障摘除首選技術(shù)[15-17]。謝嬌等[18]通過(guò)測(cè)量128例137眼行小切口白內(nèi)障摘除術(shù)后患者的角膜丟失率，發(fā)現(xiàn)小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)角膜內(nèi)皮丟失率低于張磊等[19]測(cè)得的超聲乳化術(shù)后角膜內(nèi)皮丟失率?？紤]是由于超聲的能量對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，晶狀體核硬度越高所需的超聲能量越高，患者術(shù)后角膜水腫發(fā)生率越高。高度近視合并白內(nèi)障多為核性混濁，因此高度近視合并白內(nèi)障使用小切口白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)后角膜水腫發(fā)生率較低，術(shù)后恢復(fù)更好[20]。

1.4 白內(nèi)障聯(lián)合玻璃體切除術(shù)

高度近視患者因在施行白內(nèi)障摘除術(shù)時(shí)由于術(shù)中眼壓的變化、玻璃體與前房屏障的破壞、玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉及本身玻璃體液化等因素易導(dǎo)致術(shù)后孔源性視網(wǎng)膜脫離[21]。因此部分學(xué)者[22]提出白內(nèi)障聯(lián)合玻璃體切割術(shù)，術(shù)中清除混濁的玻璃體，解除玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，同時(shí)對(duì)視網(wǎng)膜變性區(qū)行視網(wǎng)膜激光光凝，填充惰性氣體對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行保護(hù)。PATEL等[23]對(duì)5名行白內(nèi)障聯(lián)合玻璃體切除術(shù)患者術(shù)后回顧分析發(fā)現(xiàn)患者的玻璃體混濁癥狀得到了改善，但也發(fā)現(xiàn)了高比例的視網(wǎng)膜劈裂。因此，白內(nèi)障聯(lián)合玻璃切除術(shù)是否能有效預(yù)防術(shù)后眼底并發(fā)癥仍需進(jìn)一步的研究。

2 囊袋張力環(huán)的應(yīng)用

囊袋張力環(huán)是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)材質(zhì)的開(kāi)放性彈力環(huán)，可支撐囊袋，穩(wěn)定人工晶體，因此理論上囊袋張力環(huán)可應(yīng)用于高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)中。韓玉彤等[24-26]研究表明白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合囊袋張力環(huán)植入術(shù)后人工晶體在眼內(nèi)的離心與傾斜與未植入囊袋張力環(huán)組相比更小，從而提供更好的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，但KLYSIK等[27]在對(duì)比分析了5年內(nèi)15個(gè)患者16只眼發(fā)生了囊袋張力環(huán)人工晶體復(fù)合脫位與26例植入囊袋張力環(huán)后未發(fā)生脫位患者間的眼軸、屈光、人工晶體度數(shù)、外傷情況的差異，指出在超長(zhǎng)眼軸的患者中，囊袋張力環(huán)可能不能有效保持人工晶體位置的穩(wěn)定。但囊袋張力環(huán)抑制后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生及減少囊袋收縮綜合征的發(fā)生已得到了大量研究[28-30]證實(shí)，可能因?yàn)橹踩肽掖鼜埩Νh(huán)后囊袋后表面與人工晶體的貼附更緊，減少了前囊膜下上皮細(xì)胞向后囊的移行和增殖，從而減少了后發(fā)性白內(nèi)障和囊袋收縮綜合征的發(fā)生。

3 人工晶體公式及人工晶體選擇

3.1 人工晶體公式

對(duì)于高度近視合并白內(nèi)障人工晶體度數(shù)計(jì)算公式的選擇包括第一代Fedorvo公式，以Binkhorst-Ⅱ理論公式和SRK-Ⅱ回歸公式為代表的第二代公式，SRK-T公式、Hoffer Q公式和Holladay1公式等第三代公式，第四代Haigis公式以及新一代Barrett Universal Ⅱ公式。譚燕等[31]選取眼軸為28～36 mm的32例56只眼,分別用SRK/T、Haigis、Barrett Universal Ⅱ 3種公式計(jì)算，得出平均屈光誤差Barrett Universal Ⅱ[-0.11(-0.49，0.15)D]與SRK/T公式[-0.18(-0.53，0.23)D]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余兩兩比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明SRK/T、Haigis、Barrett Universal Ⅱ 3種公式均有較高準(zhǔn)確性，且Barrett Universal Ⅱ?qū)ΤL(zhǎng)眼軸更有優(yōu)勢(shì)。CHONG等[32]研究表明在眼軸大于26 mm和人工晶體度數(shù)低于6.0D患者中Barrett Universal Ⅱ較Haigis、SRK/T、Holladay 2和Olsen更準(zhǔn)確。RONG等[33]認(rèn)為眼軸為28.0 mm～30.0 mm時(shí)Barrett Universal Ⅱ、Haigis和Olsen準(zhǔn)確性相當(dāng)，但眼軸大于30 mm時(shí)Barrett Universal Ⅱ更準(zhǔn)確。李邵偉等[34]研究發(fā)現(xiàn)LSW1公式較SRK Ⅱ公式、SRK-T公式和Haigis公式更適合中國(guó)人高度近視的預(yù)測(cè)，且LSW1公式基于A超更簡(jiǎn)便和實(shí)用，而SRK-T公式和Haigis公式結(jié)果偏遠(yuǎn)視。

3.2 人工晶體選擇

德國(guó)ZEISS公司針對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者晶體囊袋大、人工晶體位置難固定等特征設(shè)計(jì)了一款BIGBAG人工晶體，BIGBAG人工晶體的3個(gè)襻與囊袋接觸面積達(dá)到240°，與普通單焦點(diǎn)人工晶體相比具有較好的囊袋內(nèi)穩(wěn)定性、減少術(shù)后眼底并發(fā)癥[35]、有效提高患者術(shù)后視力[36]，更適合高度近視合并白內(nèi)障患者。除BIGBAG人工晶體外，近年來(lái)隨著多焦點(diǎn)人工晶體的廣泛應(yīng)用，不少學(xué)者將多焦點(diǎn)人工晶體應(yīng)用于高度近視合并白內(nèi)障患者中。多焦點(diǎn)人工晶體分為衍射型人工晶體和折射型人工晶體，折射型人工晶體按比例不同分給遠(yuǎn)、中、近視力，而衍射型人工晶體與折射型人工晶體的不同在于衍射型人工晶體的成像不受患者瞳孔大小的影響。折射型人工晶體的裸眼近視力較衍射型人工晶體好，而衍射型人工晶體最佳矯正視力下的近視力更好，但二者均優(yōu)于單焦點(diǎn)人工晶體[37]。賀貴云等[38]研究發(fā)現(xiàn)衍射型人工晶體較單焦點(diǎn)人工晶體有更好的遠(yuǎn)近視力，但同時(shí)也存在眩光、暈光、對(duì)比敏感度下降等問(wèn)題。

4 術(shù)后并發(fā)癥

4.1 屈光誤差與屈光漂移

高度近視白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差與屈光漂移已成為白內(nèi)障術(shù)后影響視覺(jué)質(zhì)量的一大突出問(wèn)題，屈光漂移是指白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差隨時(shí)間的進(jìn)一步改變[39]。對(duì)于屈光誤差與屈光漂移的具體來(lái)源目前尚無(wú)定論，高度近視復(fù)雜的眼底改變所造成的固視穩(wěn)定性下降[40]，測(cè)量方法的誤差[41]、人工晶體位置的變化[42]、人工晶體計(jì)算公式選擇不當(dāng)[43]都可能帶來(lái)屈光誤差與屈光漂移，其中以遠(yuǎn)視漂移為主，如人工晶體位置后移、囊袋皺縮、運(yùn)用超聲測(cè)量眼軸致所測(cè)眼軸偏長(zhǎng)等，因此高度近視白內(nèi)障手術(shù)后建議預(yù)留低度近視，更符合患者用眼習(xí)慣。

4.2 人工晶體脫位

人工晶體脫位發(fā)生率為0.2%～3%[44]，人工晶體在囊袋內(nèi)的脫位具有明顯的時(shí)間雙峰性，按術(shù)后3個(gè)月內(nèi)和超過(guò)3個(gè)月分為早期脫位和晚期脫位。早期脫位主要是由于后囊破裂或人工晶體未完全植入囊袋內(nèi)，晚期脫位主要是由于懸韌帶漸進(jìn)性功能不全或囊袋收縮，其中超過(guò)50%是由于假性剝脫綜合征引起；高度近視也是人工晶體脫位的高危因素，F(xiàn)UJIKAWA等[45]對(duì)52例白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生人工晶體脫位病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)合并高度近視患者發(fā)生人工晶體脫位的概率(34.61%)高于合并假性剝脫綜合征患者(25.00%)，因此術(shù)后應(yīng)警惕人工晶體的位置改變，發(fā)生人工晶體脫位后可采用人工晶體復(fù)位、再固定、置換等手術(shù)方法進(jìn)行處理。

4.3 囊袋皺縮綜合征

囊袋皺縮綜合征是指人工晶體植入后晶體囊袋后，前囊口直徑縮小伴晶狀體前囊纖維化和撕囊區(qū)面積縮小的一種綜合征。部分學(xué)者[46]認(rèn)為囊袋收縮綜合征與環(huán)形撕囊直徑、前囊膜下晶狀體上皮細(xì)胞殘留有關(guān)，此外白內(nèi)障合并高度近視、糖尿病、青光眼、視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎[47]等情況超聲乳化術(shù)后易發(fā)生囊袋收縮。囊袋皺縮綜合征可造成人工晶體在囊袋內(nèi)偏心或傾斜，因此高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)中可合理使用囊袋張力環(huán)，張力環(huán)向外擴(kuò)張的張力可對(duì)抗囊袋收縮，維持人工晶體位置的穩(wěn)定[48]。但對(duì)于晚期囊袋內(nèi)人工晶體復(fù)合體脫位，特別是嚴(yán)重的懸韌帶功能不全患者，植入囊袋張力環(huán)也不能保證術(shù)后人工晶體的有效位置[49]。因此術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，在囊袋皺縮綜合征的早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)行Nd:YAG激光切開(kāi)治療，防止對(duì)術(shù)后視力的進(jìn)一步損害。

4.4 視網(wǎng)膜脫離

高度近視合并白內(nèi)障行超聲乳化術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為5.7%～11.1%[50]，白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離是造成患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量下降最嚴(yán)重的原因之一。它的發(fā)生不僅與手術(shù)相關(guān)(手術(shù)時(shí)間、超聲乳化能量、人工晶體的選擇)，還與患者年齡、性別、眼軸長(zhǎng)度、高度近視相關(guān)，與術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障行激光后囊膜切開(kāi)術(shù)高度相關(guān)。高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查眼底情況，必要時(shí)行預(yù)防性視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，術(shù)中徹底拋光后囊膜，減少術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，術(shù)后定期檢查眼底情況，若發(fā)生視網(wǎng)膜脫離需早期進(jìn)行干預(yù)。

5 總結(jié)

高度近視并發(fā)白內(nèi)障常合并長(zhǎng)眼軸、玻璃體液化及眼底疾病，同時(shí)懸韌帶松弛也增加了手術(shù)的難度，選擇哪種手術(shù)方式、人工晶體及人工晶體度數(shù)的選擇應(yīng)依據(jù)不同患者的術(shù)前檢查結(jié)果和患者需求風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估做出合適的選擇，給患者術(shù)后一個(gè)滿意的視覺(jué)質(zhì)量。同時(shí)術(shù)后定期復(fù)查，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)、早治療。