急性心肌梗死靜脈溶栓治療的臨床觀察及護理分析

苗潔

（內蒙古林業總醫院 心內科，內蒙古 牙克石）

0 引言

急性心肌梗死（AMI）是一種以冠狀動脈嚴重狹窄為基礎的血栓形成致血管閉塞。早期溶栓可有效縮小急性心肌梗死患者的梗死面積，改善左室功能，顯著降低患者的近期和遠期死亡率[1]。因此，溶栓已成為治療急性心肌梗死最重要的方法之一，溶栓越早，效果越好[2]。為提高患者的療效和預后，做好急性心肌梗死（AMI）靜脈溶栓治療的臨床觀察及護理干預工作，效果滿意，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2019年6月收治的急性心肌梗死患者43例，進行靜脈溶栓治療，其中男26例，女17例，年齡37～71歲，平均（58.5±2.5）歲；BMI平均（26.4±2.7）kg/m2，發病時間1.6～13 h，發病至溶栓時間，＜2 h者10例，2～4 h者13例，4～6 h者17例，＞6 h者3例。梗死部位：前間壁4例、前壁11例、下壁7例、高側壁7例、正后壁6例、廣泛前壁5例、內膜下1例、其他2例。

1.2 方法

進行靜脈溶栓治療，并給予臨床觀察及護理干預，阿司匹林片300 mg。注射用重組人尿激酶50 mg。溶栓后12 h內給予100 U/kg低分子肝素鈉，經臍周皮下注射，連續治療6～10 d。

2 護理方法

2.1 溶栓前護理

（1）溶栓前準備：常規需配備藥物有注射用重組人尿激酶、5%葡萄糖注射液、生理鹽水等，在醫生指導下，可立即溶栓并常規配以利多卡因腎上腺素、心電圖監護儀、除顫器、心臟起搏器、呼吸機、氣管切開袋、氧氣等急救藥物和器械[3]。

（2）護理人員應掌握常見心律失常的急救處理、各種搶救設備的正確使用、急救藥物的用量和使用方法，隨時做好除顫和起搏準備，幫助醫生挽救更多患者的生命[4]。

（3）患者應絕對臥床，采取臥位或半臥位，給予吸氧，立即開通靜脈通道，進行心電圖監測，給予止痛藥，采集血樣進行常規檢查后溶栓。密切監測病人心率、心律、血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量、精神狀態等變化，并記錄在特殊護理單上[5]。

（4）心理護理：心肌梗死病情危重，發病兇猛，并發癥較為嚴重，甚至猝死。因此，患者往往緊張、恐懼。在護理過程中，應消除患者的恐懼心理，保持患者情緒穩定，避免興奮和不良刺激，防止疾病復發。當病人胸痛嚴重時，護士應陪在病人身邊，避免忙于搶救，忽視病人的感受[6]。此外，應積極采取止痛措施，有效緩解疼痛。病人應該被允許表達對死亡的恐懼。應以最親切的態度和最恰當的語言向患者解釋，以安慰患者。醫務人員有序地工作。不要慌張，以免增加患者的不安全感和不信任感。耐心向患者及其家屬說明溶栓的可靠性、安全性和必要性，以及溶栓對患者預后的影響，解除患者的顧慮，積極配合治療。

2.2 溶栓治療的護理

（1）進行溶栓治療時，通常同時建立兩條靜脈通道，一條是提供靜脈套管針，保證溶栓藥物及時輸注；另一條是提供輸液和搶救藥物，使患者在病情變化時得到治療，為患者爭取搶救的時間，并保持有一側上肢進行監測血壓[7]。

（2）確保溶栓藥物及時輸注。注射用重組人尿激酶原50 mg，先將20 mg溶于10 mL生理鹽水溶解后，靜脈推注在3 min注完，其余30 mg溶于90 mL生理鹽水進行靜脈滴注30 min內完成。

（3）由于注射用重組人尿激酶原，在靜脈滴注過程中，密切觀察有無顫抖、發熱、皮疹等過敏反應，有無皮膚、粘膜、內臟出血等不良反應。如有少量出血，采取相應措施緩解。如有大量出血，應立即停藥緊急處理，密切觀察血壓波動情況。嚴格控制溶栓藥物的用量、滴速和穿刺部位[8]。

（4）密切觀察患者的血壓、體溫、脈搏及呼吸的變化，特別注意低血壓的發生。密切觀察過敏反應。觀察胸痛緩解的程度和時間情況。密切觀察再灌注心律失常的發生時間，記錄心電圖。室性心律失常和緩慢性心律失常均作為AMI心律失常。如無血流動力學異常，不需特殊處理。觀察并記錄皮膚黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道及顱內出血情況，記錄出血程度及出血量[9]。當出血量較大時，應檢查血紅蛋白，記錄止血方法和輸血情況，連續監測心電圖和血壓；治療前至用藥后4 h每0.5 h做12-18導聯心電圖。如有右室梗死，應加右室V3R～V7R導聯，發病8～14 h后每2 h、14～24 h、4 h監測CK、CK-MB，溶栓后3 d每天抽血檢查。如有異常應及時處理。

（5）轉運護理：護理人員應提供各種監測指標，協助醫生選擇轉運時間。靜脈溶栓和再灌注現象通常發生在溶栓后20～40 min。再灌注前應及時轉急診，避免再灌注心律失常。在運輸過程中，患者應平穩、輕柔、快速地移動。一般情況下，病人應仰臥，頭部偏向一側。氧氣應該很快接通。檢查靜脈輸液管，防止變形、移位或脫落。病人應與心電監護儀連接，以進行連續監測。準備好除顫器、吸引器和氣管插管。同時密切觀察病人的意識、血壓和呼吸。

2.3 并發癥觀察及護理

2.3.1 再灌注心律失常

給藥過程中應密切觀察再灌注心律失常的發生情況，對無血流動力學異常的快速室性或室性自主心律患者不需治療。對于突然發生的心室顫動或持續性心動過速，應采用直流電除顫或同步電復律。

2.3.2 出血

常見出血部位多見于穿刺點和粘膜。最嚴重的并發癥是顱內出血。腹腔出血少于腦出血。消化道出血多見于溶栓后短時間內，泌尿道出血少。護士應密切觀察病人的大便顏色、皮膚粘膜、牙齦、嘔吐物、出血傾向，特別是頭痛、心神不定等顱內出血，四肢濕涼、煩躁不安、血壓下降等休克體征。各種穿刺后，應延長局部壓迫止血時間，必要時包扎。對于危及生命的出血，護士必須迅速準備輸血并終止溶栓治療。

2.4 健康指導

指導患者急性期絕對臥床休息，床上活動不要用力，避免用力排便。飲食指導是少量多次，以流質食物為主，避免飯菜過冷過熱。飲食清淡，營養豐富。避免吃太多刺激性的食物。不要喝濃茶和咖啡。避免吃太多的脂肪。積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病，避免肥胖和缺乏運動等不良因素。保持心情舒暢愉快，消除緊張和恐懼，注意控制自己的情緒，不要激動。避免緊張、疲勞、情緒激動、便秘、感染等各種誘發因素，當心絞痛發作次數增多、持續時間延長、疼痛程度加重、硝酸甘油片無效時，指導患者及其家屬立即撥打120。按醫囑服藥，并隨時準備硝酸甘油片。

3 結果

43例急性心肌梗死患者，經靜脈溶栓治療，再通32例，再通率為74.42%；其中發病至溶栓治療時間＜2 h內10例，再 通9例，再 通 率 為90.00%；2～4 h者13例，再 通11例，再通率為84.62%；4～6 h者16例，再通11例，再通率為68.75%；＞6 h者4例，再通2例，再通率為50.00%。

43例患者經溶栓治療，臨床癥狀緩解率為32例，緩解率74.42%，并發出血8例，并發出血率為18.60%；發生再灌注心律失常40例，發生率為93.02%；發生室顫并發心力衰竭死亡1例，死亡率為2.33%。

4 討論

急性心肌梗死溶栓治療是利用纖溶酶原激活劑這一溶栓藥物，能直接或間接溶解血栓中的纖維蛋白，使阻塞的血管得以重新再通。溶栓前，詢問患者是否有活動性出血和出血傾向、嚴重高血壓失控、近期大手術或外傷史以及其他溶栓禁忌癥。溶栓前應加強心理護理，消除患者的焦慮、恐懼、緊張、悲觀等心理，詳細說明病情，建議積極配合各種治療、護理和檢查。治療過程中迅速建立靜脈通路，按醫囑使用溶栓藥物，觀察不良反應，觀察溶栓效果。在溶栓過程中，要做好臨床觀察，觀察生命體征和病情變化，詢問胸痛，仔細觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物和尿液有無出血跡象。心電壓監測應注意心律失常和低血壓的發生，預防并發癥，促進患者的康復，降低并發癥和死亡率。