腹腔鏡下直腸癌側方淋巴結清掃術價值的meta分析

王寶睿，齊沖，余華威，姜戰武

（1.承德醫學院，河北 承德；2.保定市第一中心醫院，河北 保定）

0 引言

直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，具有較高的致死率[1]，發病率呈逐年上升趨勢[2]。目前直腸癌的治療仍采用以手術為主的綜合治療方案，直腸癌根治術（TME）是經典手術方式。根據日本的幾項多中心研究，直腸癌的側方淋巴結轉移發生率為13.1%～20.1%[3-4]。所以直腸癌是否行側方淋巴結清掃（lateral lymph node dissection, LLND）目前還存在爭議。現階段國內外已有較多臨床對照研究，但由于樣本量小、研究中心單一等原因，導致研究結論不盡相同。另外，隨著手術技術的不斷改進，腹腔鏡手術作為一種微創手術已被應用于直腸癌側方淋巴結清掃，其腫瘤學效果可與開放手術媲美[5-6]，關于直腸癌根治手術方式上的爭議又有了新的變化。本研究就腹腔鏡下側方淋巴結清掃術作Meta分析，以期為腹腔鏡下側方淋巴結清掃術在直腸癌手術中的臨床應用價值提供更多循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢 索2000年1月 至2019年3月Pubmed、Embase、Cochrane Library、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）和萬方數據庫，同時追溯納入研究的參考文獻，檢索詞包括laparoscopic、open、carcinoma of the rectum、rectal cancer、rectal neoplasm、rectumneoplasm、rectaltumor、cancerofrectum、rectalcancer、cancer of rectum、rectum cancer、lateral lymph node dissection、lateral lymph node、 lateral pelvic lymph node dissection、lateral pelvic lymph node,、lateral pelvic wall lymph node dissection、extended lymphadenectomy、側方淋巴結清掃、腹腔鏡、直腸癌、直腸惡性腫瘤。

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準：①納入國內外公開發表的、有關腹腔鏡下直腸癌根治術中聯合LLND與開放性手術（open-surgery）治療直腸癌的臨床對比研究；②文獻包括回顧性研究，前瞻性隨機對照試驗和精心設計的非RCT；③文獻具有相似的目的，設計和統計方法；④均已病理證實為直腸癌。排除標準：①原始文獻質量過低，或隨訪時間、計數計量資料不完整，或數據無法通過計算獲得；②樣本量太小，病例總數少于20例；③發表年代過早的文獻；④重復發表的數據；⑤報告為良性疾病。

1.3 統計學處理

采用Cochrane協作網提供的RevMan5.3軟件對數據進行統計學分析，連續性資料計算均數差（Mean Difference,MD）或標準化均數（Standard Mean Difference, SMD）、二分類資料計算比值比（OddsRatio, OR）及其95%可信區間（Confidence Interval, CI）來評估研究結果，取α＝0.05為檢驗標準，當P＜0.05認為差異有統計學意義。通過漏斗圖來評估文獻的發表偏倚。

2 結果

最初檢索到相關文獻816篇，排除與本研究明顯無關、無對照組文獻、重復發表、質量評分過低、無法提取資料的文獻，最終篩選出符合納入標準的文獻9篇，共納入直腸癌患者970例，其中腹腔鏡LLND患者376例，開放性手術治療患者594例。將文獻作者、發表的年份、樣本量、手術方式、平均手術時間、平均術中失血量、術后并發癥發生率、泌尿功能障礙發生率、平均術后住院時間、術后3年生存率等數據繪制成表1。

3 討論

結直腸癌作為一種常見的惡性腫瘤，目前其發病率及病死率均達世界第3位[16]，而我國人群中直腸癌的比例最高，約為60%。直腸癌治療方法中全直腸系膜切除（TME）已為基本原則之一，但我國的臨床研究數據顯示，直腸癌側方淋巴結轉移發生率為9.6%～21.0%，且與腫瘤大小、不良分化類型、直腸系膜淋巴結轉移等因素密切相關[17-18]。為減少直腸癌局部復發，認為有必要選擇性行側方淋巴結清掃術，然而傳統側方淋巴結清掃還是以開放手術為主，腹腔鏡直腸癌側方淋巴結清掃術并未在我國開展。近年來，隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡技術已經常規應用于直腸癌TME手術，但因直腸癌側方淋巴結清掃本就是一項難度較高的手術操作，所以在國內腹腔鏡直腸癌側方淋巴結清掃并未廣泛應用。目前國內外學者對于腹腔鏡直腸癌側方淋巴結清掃治療直腸癌仍存在爭議，部分學者認為開放性手術治療直腸癌可以達到足夠的腫瘤學安全和長期生存率，而腹腔鏡直腸癌側方淋巴結清掃并不能提高生存率，而且不僅增加患者住院費用，隨著手術時間的延長也會增加手術的風險；另有部分學者則認為腹腔鏡直腸癌側方淋巴結清掃治療直腸癌，可利用其視野好，狹窄空間操作方便，出血少等優勢，可對盆側方進行按層次、按程序及更精細地解剖，并可減少出血量及創傷，雖然會提高手術風險，但對降低局部復發率，提高生存率有利[19]。本文收集了9篇關于兩種術式的已發表的臨床對照研究，從手術時間、術中失血量、術后并發癥發生率、泌尿功能障礙發生率、術后住院時間及術后3年生存率6個指標進行Meta分析，比較兩種手術方式治療直腸癌的優缺。結果顯示：腹腔鏡LLND組平均術中失血量（MD=-1.63，95%Cl=-1.85～-1.40，P＜0.05）低 于 開 放 組；腹 腔 鏡LLND組術后并發癥發生率（OR=0.76,95%Cl=0.56～1.03，P=0.009）低于開放組；腹腔鏡L L N D組平均術后住院 時 間（MD=-3.8 9,95%Cl=-4.80～-2.98，P=0.0005）低于開放組；腹腔鏡LLND組平均手術時間（MD=34.18，95%Cl=17.34～51.03，P=0.01）高于開放組；對于術后3年生存率及泌尿功能障礙發生率無明顯統計學差異。然而，本Meta分析仍有不足之處。首先，由于納入研究的固有局限性，本文納入的文獻以回顧性研究為主，缺少多中心、大樣本的臨床隨機對照試驗。其次，由于文獻提供的數據有限，本文未對不同病理類型及TNM分期的直腸癌分別進行討論。最后，本文未研究腹腔鏡LLND治療直腸癌對患者的5年生存率、性功能障礙和術后生活質量存在的影響。因此，仍需大量的多中心、大樣本、設計合理的隨機對照試驗提供更準確、更可靠的循證醫學證據。

表1 腹腔鏡下直腸癌側方淋巴結清掃術效果分析

綜上所述，腹腔鏡直腸癌側方淋巴結清掃在直腸腫瘤根治性治療方面與開放性手術相似，可有效減少術中失血量、降低術后并發癥的發生及縮短術后住院時間，但會增加手術時間，對于提高術后3年生存率效果不明顯。