高原集束化護理在血透患者中心靜脈導管血栓預防中的應用

郭小燕

（西藏自治區林芝市人民醫院 血透中心，西藏 林芝）

0 引言

腎衰竭嚴重的患者可以通過血液透析來延續生存時間，而血液透析治療有一個較長的周期，患者需要進行多次血透，因此在透析治療前需要先行建立一個血管通路[1-2]。而中心靜脈導管的應用相較人工造瘺管，在臨床操作、手術創傷及作用方面都有較大的優勢，所以在近幾年的臨床應用越來越多。但是，中心靜脈導管因為需要長期留置患者體內和反復使用的特點，有一定的可能會形成血栓。尤其是對于處在高原地區的血透患者來說，外部低壓缺氧的環境本就容易使血壓增高，在血管留置導管的刺激性相較平原地區要更大一些。從血透死亡患者的相關研究中發現，血栓脫落致肺栓塞是引起患者死亡的重要因素[3-4]。因此血透中預防血栓是當前護理的重點內容之一。而集束化護理工作的核心是圍繞著循證醫學進行的，運用于血透患者預防血栓，效果顯著。本次共納入70例行集束化護理的血透患者和70例行常規護理的血透患者，對比其在行中心靜脈導管中的具體效用，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年10月在我院行中心靜脈導管的血透患者，共計140例；設置觀察組和對照組進行對比，納入依據，觀察組行集束化護理，對照組按血液科醫師囑咐行常規護理，將140例患者隨機納入兩組，各組70例。觀察組由41例男患者和29例女患者組成，年齡26～74歲，平均（49.61±4.39）歲；觀察組由42例男患者和28例女患者組成，年齡26～73歲，平均（48.77±4.75）歲。將兩組患者的資料進行對比，發現其一般資料無顯著差異（P＞0.05）。納入標準：①在我院行血液透析3個月及以上的相關患者；②對行中心靜脈導管無禁忌的患者；③家屬和患者本人對于這次研究內容及過程都了解，并于本研究開展前簽署好知情同意書的患者。排除標準：①凝血異常、感染性疾病或靜脈不支持置管的患者；②患者精神有異或者說話表達能力異常的患者；③在此之前已經發生過靜脈血栓的患者。

1.2 方法

觀察組：集束化護理。首先在園內選取合適的工作人員組成集束化護理小組，小組成員應該包括腎臟專科醫師1名、血透科護理工作人員若干。以小組會議的形式收集整理學習血透患者行中心靜脈導管的專業知識，為患者制定合適的護理方案，并告知患者的家屬。

（1）在行中心靜脈導管前，利用視頻、PPT等形式將置管的流程、需要患者配合的環節、置管后需要注意的點、可能出現的不良反應及相應的預防工作等等展示給患者和家屬，并在家屬的幫助下，讓患者能夠更好地配合治療過程。

（2）根據患者的病例資料進行血栓發生可能性評估，對每一項危險因素進行評分，按照總分大小分別歸入可能性高、可能性較高、可能性低這三組，對于可能性較高和可能性高的患者要及時采取措施預防，一般會給予患者腸溶阿司匹林片口服。

（3）靜脈血管的選擇要在B超的輔助下，選擇的血管測量直徑最好大于導管直徑2倍，穿刺位置的選擇要在X線的輔助下完成，主要是明確穿刺導管尖端的所處位置，找到上腔靜脈，以位于其下1/3處為最佳。

（4）對于血透中心的環境及相關護理人員的個人衛生尤其是手部衛生要格外重視，集束化護理小組工作人員都需要嚴格執行相關的衛生條例，并做好每日的衛生檢查工作，對于未按規定清潔手部衛生或無菌操作的人員要給予適當的懲處。

（5）護理人員嚴格執行醫院關于靜脈輸液導管維護的相關準則，堅持對導管的每日一查，若發現導管引流不暢的，則注射肝素抗凝。堅持每日對導管連接處的消毒工作。堅持每周1次正壓接頭。若發生導管脫落的，則不再進行二次置管。負責人員需對每日工作進行簽字確認。

對照組：常規護理。根據患者具體的病癥及血液科醫師給出的叮囑行常規護理，工作內容包含中心靜脈導管預防脫落、堵管的管理，飲食護理、用藥指導、日常活動指導等等。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者發生血栓、肢體疼痛、穿刺點紅腫情況，對比兩組護理前的凝血指標和護理后的凝血指標，比較患者治療依從度及對護理的評價。

（1）凝血指標以D-二聚體指標進行評估。

（2）治療依從性：患者完全配合置管及置管后對導管的維護，日常用藥、飲食與活動也嚴格遵循醫囑，則為完全依從；患者積極配合置管但對導管的維護未遵照醫囑，日常用藥、飲食與活動也是部分遵循，則為部分依從；患者置管后未按醫囑維護導管，日常用藥、飲食與活動也未遵循醫囑，則為不依從。

（3）對護理的評價，依據本院實情自制護理滿意度問卷表，總分設置100分，以分數更高的為滿意度更高。

1.4 統計學方法

將實驗所得數據采用統計學軟件SPSS 21.0進行分析處理，計量資料采用t檢驗，以（ ±s）表示；計數資料采用χ2檢驗，以（%）表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

計算得出的觀察組發生血栓、肢體疼痛、穿刺點紅腫的概率都要小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組發生血栓、肢體疼痛、穿刺點紅腫等不良反應對比[n(%)]

D-二聚體指標對比，護理前兩組間差異非常小（P＞0.0 5），護理后觀察組整體水平較對照組的低（P＜0.0 5），見表2。

表2 兩組凝血功能指標對比（ ±s, mg/L）

觀察發現觀察組患者更愿意配合治療其依從性比對照組的高，并且對護理的評價也優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療依從性對比[n(%),±s]

3 討論

高原地區的氣候、環境相較平原地區更復雜多變，這一特性對于患者的治療會產生較大的影響[5-6]。處于高原地區的人們的血壓普遍高于平原地帶的人們，這一點對于身體健康的人來說只需要稍微注意一點便無大礙。但是對于腎衰竭晚期需要行血液透析的患者來說就需要格外的注意了。中心靜脈置入導管是血液透析前的重要工作，導管在血透過程中會反復使用，因此在置入前和使用中都需要得到妥善處理。相關臨床經驗表明血栓是中心靜脈導管使用中發生率較高的并發癥，因而成為了血透科護理的重點關注問題[7-8]。集束化護理以循證醫學為核心內容，對并發癥的預防作用顯著，因此在此次研究中，我院納入70例患者實施了集束化護理并與常規護理組做出對比。

結果，計算得出的觀察組發生血栓、肢體疼痛、穿刺點紅腫的概率都要小于對照組（P＜0.05）；D-二聚體指標對比，護理前兩組間差異非常小（P＞0.05），護理后觀察組整體水平較對照組的低（P＜0.05）；觀察發現觀察組患者更愿意配合治療其依從性比對照組的高，并且對護理的評價也優于對照組（P＜0.05）。

總之，血栓的形成對血透患者行中心靜脈導管產生很大的影響，應用集束化護理不僅可以提高患者對治療的配合度，在減少血栓發生方面也具有較大的作用。