淺談慢性萎縮性胃炎的中西醫診治

倪震博，舒勁

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州）

1 慢性萎縮性胃炎的西醫研究及診療現狀

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）又稱胃萎縮，其病理表現除炎癥以外，還有黏膜變薄、胃腺中特化細胞的減少以及上皮細胞類型的改變，即化生。該病的病因較為復雜，多由幾種原因共同導致的發病于在胃黏膜上的慢性炎性反應，是消化系統常見病之一。[1-2]該病的臨床癥狀常常反復，進而嚴重影響患者的生活質量。此外，CAG 伴腸上皮化生或伴上皮內瘤變者較易發生胃癌，目前越來越引起臨床上的重視。CAG 主要包括兩種亞型，分為自身免疫性化生性（autoimmune metaplastic atrophic gastritis，AMAG）和環境性化生性萎縮性胃炎（environmental metaplastic atrophic gastritis，EMAG）。AMAG 和EMAG 的發病機制和臨床特征大多不同，但一般具有大致相同的組織學特征。AMAG 和EMAG 常可見到兩種主要的化生類型：即假幽門腺化生[3]和腸上皮化生(intestinal metaplasia，IM)。另外CAG 患者也可能存在其他化生類型，主要有鱗狀上皮化生、纖毛細胞化生和胰腺(腺泡)化生。IM 常常提示異型增生和胃癌前病變。AMAG 和EMAG 的明確診斷有賴于內鏡和病理檢查。慢性萎縮性胃炎目前沒有較為明確的特異性治療。但如果發現有幽門螺桿菌等致病因素，應盡快根除。在胃黏膜腸上皮化生(IM)的患者中，胃癌的風險不確定，在低危人群中，可能無需進行常規監測。有明顯胃癌家族史的患者或胃活檢標本存在異型增生改變的患者例外。

2 慢性萎縮性胃炎的中醫臨床診治現狀

在該病的中醫病名診斷上常以癥狀診斷為主。“胃脘痛”即主癥為胃痛；“痞滿”即主癥為胃脘部脹滿不適。“反酸”、“嘈雜”即主癥為胃痛或胃脘部脹滿不明顯者。[4-7]慢性萎縮性胃炎的中醫治療方法眾多，主要有中藥治療、針刺治療、穴位貼敷等，臨床上可根據證型靈活選擇，同時可輔助飲食調理、心理疏導等方法。結合最新的專家共識和診療標準，該病的常見證型有為肝胃不和證（分為肝胃氣滯證和肝胃郁熱證）、脾胃虛弱證（包括脾胃氣虛證和脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證及胃絡瘀阻證。上述證型常常兩者或兩者以上同時出現，臨床上需辨證準確[8]。

3 慢性萎縮性胃炎的中醫臨床診治體會

3.1 調理脾腎，標本兼治

臨床上應重視脾腎關系來調理脾胃。二者的關系表現在兩個方面：一是火能生土，故成相生關系；二是土能制水，故有相克關系，實際上就是相互制約的關系[9]。一般當腎陽不足不能溫煦脾陽，火不暖土而出現脾腎陽虛的癥狀時，可出現臍腹冷痛，下利清谷或五更泄，怯寒畏冷等。在治療疾病中時時注意顧護胃氣，對于中氣虛者，即使濕滯，也可不避炙草；對正耗邪熱者，需做到先顧其正；對陰虛發熱，脾胃虛弱而不勝酸苦者，可先治脾胃，以便為后用酸苦而創造條件。對營衛之證，以“胃為衛之本，脾乃營之源”、“營衛并出中焦”為主，總以脾胃為本的原則，將久病、虛勞、營衛俱虛之癥，從調治脾胃入手。對病的標本，需以正氣為本，脾胃為本，邪氣為標的指導思想，在臨診中不為標證所惑。

3.2 升脾降胃，求本護陰

“脾為陰土，升則健；胃為陽土，降則和”，臨證中胃宜降以通為補，脾宜升以運為健，由于胃病常產生疼痛、脹悶、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀而影響食欲，故治療胃病以通降為主，通降能使氣滯、濕阻、食積、胃火通暢下降，從而恢復正常的脾胃功能，用藥宜性味偏涼而不宜濕熱燥烈，因熱藥傷陰，燥熱傷津；而脾病用藥則要用健脾升提之品，忌用降下藥物，用藥原則是溫、補、升。[10]脾胃用藥，貴在升降協調，勿傷中氣。胃喜潤惡燥，用藥應顧護津液。[11]臨診治病時貴在辨證，因證選方，時刻重視求本護陰。

3.3 以通為用，治胃之法

六腑以通為用，治胃病時，可隨證稍加紫菀、桔梗、紫蘇梗等宣泄肺氣之藥，同時加用調氣藥。[12]臨床常用中藥為：疏肝理氣常選柴胡、白芍、延胡索、川楝子、郁金、香附；健脾理氣常選木香、陳皮、枳殼、砂仁、厚樸；和胃降逆常用半夏、丁香、柿蒂、紫蘇梗；破氣消積常選青皮、枳實、厚樸、檳榔。若臨證以小腹脹滿疼痛為主，常用大腹皮、烏藥、小茴香行氣止痛。

通法在脾胃病中的運用應重視。如肝胃氣滯之實證，需理氣通降；瘀血胃痛之證，宜化瘀通絡；胃腑之實熱證，多通腑瀉熱；膽胃不和之實證，常降胃通滯；胃痛之陰虛證，需滋陰通降；胃痛之虛寒證，可溫通散寒；脾胃之氣虛證，宜益氣升陽、調補脾胃；胃氣上逆，用和胃降逆法等[13]。

3.4 肝胃同治，調暢氣機

脾胃受納及運化有賴于肝氣之疏泄，如肝氣條達，脾胃才能升降有度，由于肝與脾胃在生理上的相互為用，在病理上亦相互影響，故有“肝為脾病之源，胃為傳病之腑”之說。[14]臨證時應分清是肝病傳脾與脾病及肝，肝病傳脾又分肝木太過與不及兩種：肝木太過而橫逆犯脾，脾氣受伐則運化失司，升降失常，臨床常見腹痛、惡心、腸鳴、泄瀉等癥，多選用痛瀉要方類加減治療[15]；肝氣不及，郁結不達，不能疏泄脾土，脾失健運出現脘脅不舒、郁郁不樂、善太息、飲食無味等癥，其中以肝脾不和為主者，常用逍遙散類加減治療；以肝胃不和為主者，常用柴胡疏肝散類加減治療[16]。

3.5 補虛健脾，當分陰陽

治脾同時要善于隨證選取芳香燥濕之品。脾喜溫燥惡濕，故臨證若一味選取滋養脾陰之藥，易助濕礙脾，因此臨診中很少單獨使用滋養脾陰之藥。脾虛分為脾陰虛和脾陽虛。脾陰虛時表現為久瀉傷陰，大便時干時溏以及咽干、口苦、舌質紅、脈弱，常兼其它臟腑之陰虛證，如脾腎陰虛證、脾胃陰虛證、脾肺陰虛證，常用藥物為山藥、黃精、火麻仁等補脾肺腎之陰，常用方劑為沙參麥冬湯、益胃湯[17]。脾陽虛是脾氣虛的嚴重階段，故治療多以溫補脾陽為主，常用藥物為附子、干姜、肉桂、吳茱萸等，常用方劑為附子理中湯、吳茱萸湯、黃芪建中湯等[18]。